Trichotillomanie
Inleiding
Hoewel
de laatste jaren duidelijk is geworden dat trichotillomanie (TTM)
meer voorkomt dan in de jaren negentig werd gedacht, is er een groot
gebrek aan onderzoek naar deze stoornis. Zo is de oorzaak van de
ziekte nog grotendeels onbekend, al wijzen resultaten uit beeldvormende
onderzoeken op overeenkomsten met obsessieve-compulsieve spectrumstoornissen
(OCS). Ook op het gebied van behandeling is goed onderzoek nodig:
de middelen waarvan in open onderzoeken de effectiviteit is bewezen,
moeten dubbelblind onderzocht worden. De preventie van terugval
na gedragstherapeutische
interventies is een ander aspect dat dringend onderzocht moet worden.
Trichotillomanie
in relatie tot zelfbeschadiging
TTM
wordt op het oog niet direct geassocieerd met zelfbeschadiging,
hoewel het eigenlijk wel een vorm van zelfbeschadiging is en beiden
gebaseerd zijn op een stoornis in de impulsbeheersing. Immers de
cliënt veroorzaakt wel een vorm van 'letsel'. Het uittrekken
van de haren wordt het lichaam direct aangedaan.
Historisch
perpectief
Al
in 1779 beschreef Baudemant het geval van een 16-jarige jongen die
zijn eigen haar en dat van anderen uittrok en vervolgens opat. Deze
jongeman stierf aan de complicaties van een ‘trichobezoar’,
een ophoping van haar en onverteerd voedsel in het maagdarm-kanaal.
De
Franse dermatoloog Hallopeau gebruikte de term trichotillomanie
in 1889 voor het eerst. Trichotillomanie is een samenvoeging van
de Griekse woorden voor ‘haar’ (thrix), ‘trekken’
(tillein) en ‘waanzin’ (mania). Ondanks het feit dat
de term al bijna 100 jaar in gebruik was, werd trichotillomanie
pas in 1987 door de American Psychiatric Association (APA) opgenomen
in de DSM-III-R. Toen werd de stoornis, net als in de huidige editie
(DSM-IV-TR) geschaard onder de ‘stoornissen in impulsbeheersing’.
In het kader worden de criteria voor trichotillomanie beschreven.
Recent is ervoor gepleit om in de DSM-V een nieuwe categorie te
creëren, ‘de obsessieve-compulsieve spectrumstoornissen’,
en hieronder zowel OCS als TTM en andere stoornissen te scharen.
Symptomen/kenmerken
Het DSM-IV-TR zegt het volgende over trichotillomanie:
A.
Terugkerend uittrekken van de eigen haren, hetgeen leidt tot waarneembaar
haarverlies.
B. Een toenemend gevoel van spanning vlak voor het uittrekken van
het haar of bij pogingen dit gedrag te weerstaan.
C. Lust, voldoening of opluchting bij het uittrekken van het haar.
D. De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische
stoornis en is niet het gevolg van een lichamelijke aandoening (bijvoorbeeld
dermatologische ziekte).
E. De stoornis veroorzaakt duidelijk lijden of beperkingen in het
sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere
terreinen.
Overeenkomsten
en verschillen met (OCS)
Sinds de jaren negentig wordt TTM (samen met nog een aantal
andere stoornissen, waaronder enkele stoornissen in de impulsbeheersing)
binnen de groep van obsessieve-compulsieve spectrumstoornissen geplaatst.
De aanzet hiertoe werd door de cliënten zelf gegeven. Nadat
in 1987 in de Verenigde Staten een documentaire werd uitgezonden
over OCS, zochten diverse vrouwen contact met behandelaren met het
verzoek tot behandeling van hun ‘haartrekcompulsie’.
Dit verzoek zette een reeks aan onderzoeken in gang die overeenkomsten
en verschillen tussen TTM en OCS onderzochten. Er bestaan duidelijke
overeenkomsten tussen OCS en TTM. Het betreft in beide gevallen
een repeterende handeling die wordt voorafgegaan door onrust, angst
of spanning waarbij er sprake is van relatief weinig subjectieve
beheersing.
Daarnaast
is het zo dat OCS vrij vaak voorkomt bij cliënten met TTM:
percentages lopen uiteen van 13% tot 27% (de grote verschillen tussen
de percentages worden waarschijnlijk veroorzaakt door het gebruik
van verschillende meetinstrumenten). Wanneer wordt gekeken naar
het voorkomen van TTM bij OCS-cliënten, vinden twee groepen
percentages van rond de 10%. Een andere studie bevestigde deze bevinding
niet. In dit onderzoek is gekeken naar het voorkomen van TTM in
drie verschillende groepen: OCS-clënten (o% TTM), cliënten
met het syndroom van Gilles de la Tourette (20% TTM) en cliënten
met beide diagnosen (35% TTM). Hieruit lijkt te volgen dat de combinatie
van OCS met het syndroom van Gilles de la Tourette zorgt voor een
toegenomen risico op TTM. Bij deze onderzoeken is er vaak sprake
van methodologische tekortkomingen waardoor gewaakt moet worden
voor generalisatie van de bevindingen.
Naast
deze verhoogde percentages van meerdere diagnoses naast elkaar tussen
OCS en TTM vond men dat van zestien cliënten met TTM er drie
een eerstegraads familielid hadden met OCS. Dit zou kunnen wijzen
op een genetische overlap. Hierbij dient opgemerkt te worden dat
er in de totale groep van familieleden slechts een trend bestond
richting verhoogd voorkomen van OCS. Er bestaan ook demografische
overeenkomsten met andere mogelijke obsessieve spectrumstoornissen
zoals skin-picking. Ook zijn er aanwijzingen dat TTM vaker voorkomt
bij cliënten met body dysmorphic disorder (BDD).
De
positie van TTM binnen de familie van aan OCS verwante aandoeningen
is echter niet onomstreden. Zo stellen Christenson e.a. dat het
percentage overlap tussen TTM en OCS lager is dan men zou verwachten
als TTM een obsessieve spectrumstoornis zou zijn. Daarnaast verschillen
de leeftijd van ontstaan en de sekseverdeling. Zo lijkt TTM te ontstaan
tussen 10 en 13 jaar terwijl dit voor OCS rond de 20 jaar ligt en
is de sekseverdeling bij OCS gelijkmatig verdeeld terwijl bij TTM
voornamelijk vrouwen lijken te zijn aangedaan.
Het
meest opvallende verschil is dat mensen met TTM geen last hebben
van obsessies en geen verklaring hebben voor hun gedrag. Een ander
belangrijk verschil is dat het haren uittrekken vaak gevolgd wordt
door een prettig gevoel (opluchting, voldoening); dit is bij een
compulsie niet het geval. Verder is het zo dat mensen met OCS in
hun leven vaak van klachten veranderen (bijvoorbeeld iemand die
vroeger veel tijd besteedde aan het controleren van het gas, doet
dit nu helemaal niet meer, maar wast nu heel vaak zijn handen),
dit is bij TTM-cliënten niet het geval. Op neurobiologisch
en therapeutisch vlak bestaan er naast enige overeenkomsten ook
duidelijke verschillen.
Klinisch
beeld
De
klachten van TTM: een stoornis in de impulscontrole waarbij cliënten
chronisch haren uittrekken, leidt tot waarneembaar haarverlies.
In de DSM-IV-TR en de ICD-10 wordt TTM onder de stoornissen in de
impulsbeheersing geplaatst, samen met de periodieke explosieve stoornis
(gekenmerkt door gewelddadige woede-uitbarstingen), kleptomanie,
pyromanie en pathologisch gokken. Alle stoornissen in deze groep
worden gekenmerkt door het niet kunnen weerstaan van de drang om
schadelijk gedrag uit te voeren.
Deze
drang kan betrekking hebben op alle behaarde delen van het lichaam,
maar het meest voorkomend is het uittrekken van hoofdhaar, wimpers
en wenkbrauwen. Ongeveer 50% van de mensen met TTM houdt de uitgetrokken
haar tegen de lip, eet de volledige haar op of bijt het haarzakje
af. De haren worden meestal één voor één
uitgetrokken, vrijwel nooit in plukken.
Het
uittrekken van de haren wordt meestal voorafgegaan door een toenemend
gevoel van spanning (soms ook een tinteling of kriebel) en gevolgd
door een toegenomen gevoel van voldoening en ontspanning. Sommige
auteurs beschrijven twee verschillende groepen van mensen met TTM:
een groep die een toenemende spanning ervaart voor het uittrekken
van de haren en de aandacht bij het uittrekken heeft, en een andere
groep van mensen die haren uittrekken terwijl ze worden afgeleid
door iets anders (bijvoorbeeld lezen, televisiekijken, autorijden).
De
episodes van haren uittrekken kunnen lange ‘buien’ zijn,
maar het kan ook tientallen keren op een dag plaatsvinden gedurende
seconden of minuten. De meeste cliënten hebben dagelijks last,
ze kunnen er meerdere uren per dag mee bezig zijn. Het uittrekken
van haren gebeurt vaak volgens vaste rituelen en op specifieke momenten
of plaatsen. De cliënt kan het gevoel hebben dat er iets mis
is met de haren die hij uittrekt (bijvoorbeeld de haar is te stug,
te krullend of te dik), het uittrekken gebeurt vaak symmetrisch
en in gebieden op de hoofdhuid (hier door ontstaan dan kale plekken).
De
meeste cliënten schamen zich voor het haarverlies en proberen
het te verbergen met bijvoorbeeld make-up, pruiken, hoeden, brillen.
Ook is er vaak veel sprake van vermijding, bijvoorbeeld van sociale
contacten en sporten zoals zwemmen. In eerste instantie ontkennen
veel cliënten dat ze hun haren uittrekken: ze zeggen bijvoorbeeld
dat hun haar spontaan uitvalt. Veel cliënten komen eerder bij
een dermatoloog terecht dan bij een psychiater.
De
psychosociale impact van TTM is groot: uit een studie van Stemberger
e.a. (2000) blijkt bijna de helft van de cliënten ernstige
relatieproblemen heeft ten gevolge van de aandoening. De meeste
cliënten verklaren zich onaantrekkelijk, beschaamd en somber
te voelen. Ook kan TTM leiden tot een verminderd gevoel van zelfrespect.
Trichotillomanie
kan als symptoom gezien worden bij een reeks van psychiatrische
aandoeningen: borderline persoonlijkheidsstoornis, body dysmorphic
disorder, mentale achteruitgang, schizofrenie en depressie. De meeste
onderzoeken naar psychiatrische meerdere diagnoses naast TTM vinden
als belangrijkste dubbele diagnose morbide aandoeningen stemmingsstoornissen,
angststoornissen en eetstoornissen. Ook zelfbeschadigend gedrag
wordt vaker beschreven bij cliënten met TTM. In een studie
bij 6o mensen die chronisch haren uittrokken, bleek dat 82% een
dubbele diagnose had op AS-I. 65% had een lifetimediagnose stemmingsstoornis,
57% een angststoornis, 20% een eetstoornis, 15% OCS en bij 22% was
er sprake van middelenmisbruik.
Verschillende onderzoeken hebben onderzocht of er een overlap is
van TTM en andere zelfbeschadigende handelingen. Simeon en collega’s
onderzochten een groep van 71 vrouwelijke cliënten met TTM
waarvan 54% ook last bleek te hebben van handelingen zoals nagelbijten
en skin-picking. Du Toit e.a. (2001) onderschrijven deze resultaten;
naast de genoemde handelingen signaleerden zij ook veel lipbijten.
Op
het gebied van persoonlijkheidsproblemen is minder onderzoek gedaan.
Swedo en Leonard (1992) onderzochten 43 kinderen, adolescenten en
volwassenen met TTM. Bij 26% werd een theatrale persoonlijkheidsstoornis
vastgesteld, borderline persoonlijkheidsstoornis (18%) en passief-agressieve
trekken (16%) werden ook vaak geconstateerd. Schlosser e.a. (1994)
vonden juist een hoog percentage obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis
(27%) in een groep van 22 cliënten met TTM.
Oorzaken
De oorzaken van TTM kan men vanuit verschillende invalshoeken
benaderen, te weten:
- Neurobiologisch
-
Psychodynamisch
-
Gedragsmatig
Biologische
verklaringsmodellen
Veel onderzoek naar de neurobiologie van TTM vindt haar oorsprong
in de veronderstelling dat er overeenkomsten bestaan tussen TTM
en OCS. Bij beide aandoeningen lijkt er bijvoorbeeld een relatie
te bestaan tussen een verergering van klachten en de menstruele
cyclus. Ook in beeldvormend onderzoek is gezocht naar overeenkomsten.
Zo onderzochten Swedo e.a. (1991) of de neuroanatomische afwijkingen
bij OCS ook bij TTM aanwezig zijn. Dit was niet het geval: cliënten
met TTM vertoonden een meer globaal hypermetabolisme, terwijl OCS
geassocieerd was met meer selectief hypermetabolisme vergeleken
met gezonde controles.
O’Sullivan
en collega’s beschreven een duielijk verkleind linkerputamen
bij TTM vergeleken met gezonde controles. Deze bevinding vertoont
meer overeenkomsten met het syndroom van Gilles de la Tourette dan
met OCS. In enkele beeldvormende onderzoeken zijn wel overeenkomsten
gevonden tussen TTM en OCS. Zo vergeleken Stein e.a. (1997) hersenvolumes
in TTM en OCS en vonden in beide groepen geen afwijkingen ten opzichte
van gezonde controles. Grachev (1997) vond bij cliënten met
TTM gelijkaardige structurele afwijkingen als bij OCS, zoals een
verkleinde linker frontale gyrus. Twee SPECT-onderzoeken van de
groep van Stem vonden afwijkingen in diverse OCS-gerelateerde gebieden
(temporale en frontale cortex, linkerputamen) bij mensen met TTM.
Een
andere biologische verklaring voor TTM is gezocht in het idee dat
TTM verband hield met een verhoogde pijngrens, wat echter niet in
onderzoek kon worden aangetoond. Ondanks het frequent beschreven
verband met stress konden in cerebrospinaal vocht geen afwijkingen
worden gevonden van cortisol en metabolieten van neurotransmitters
zoals noradrenaline, dopamine en serotonine. Ook oriënterend
immunologisch onderzoek heeft vooralsnog geen resultaten opgeleverd.
Interessant om te vermelden is dat er recentelijk een aantal diermodellen
voorgesteld zijn voor TTM: vogels die hun eigen veren uitpikken,
het Hoxb8-mutantenmuizenmodel en het barbering-muizenmodel, die
een nuttige aanvulling kunnen zijn op het onderzoek naar de biologische
oorzaken van TTM.
Psychodynamische
modellen
TTM werd vroeger geassocieerd met problemen in de psychoseksuele
ontwikkeling of gebrekkige coping met agressieve impulsen. In de
klassieke psychoanalytische literatuur is het haar symbool voor
schoonheid en viriliteit, en wordt het uittrekken ervan als symbool
voor castratie gezien. Volgens Buxbaum (1960) kan TTM gezien worden
als het resultaat van een poging om door problemen met objectrelaties
heen te komen, hier wordt haar als transitioneel object gezien.
Krishnan e.a. (1985) illustreren deze theorie aan de hand van twee
cases: een meisje dat begon met het uittrekken van haar haren toen
haar broertje werd geboren en een jongetje dat ermee begon op het
moment dat zijn moeder hem bij zijn oma achterliet omdat zij zware
huwelijksproblemen had. In beide gevallen wordt het ontstaan van
TTM in verband gebracht met objectverlies (in het eerste geval verlies
van aandacht, in het tweede verlating door moeder). Naar dit soort
theorieën is nooit empirisch onderzoek gedaan; casereports
laten zien dat TTM niet goed reageert op psychoanalytische psychotherapie.
Gedragsmatige
modellen
Gedragsmatige modellen voor TTM richten zich in het algemeen meer
op de in stand houdende factoren dan op de oorzaak. Er zijn drie
verschillende gedragsmatige theorieën (die elkaar ovrigens
niet uitsluiten): spanningsreductie, responscovariatie en modeling.
Azrin
en Nunn (1973) nemen aan dat trichotillomanie op dezelfde manier
wordt aangeleerd als andere gewoonten (habits). Het uittrekken
van haren wordt gezien als coping in reactie op stress, die in stand
wordt gehouden door negatieve bekrachtiging (de spanning wordt er
minder door). Uiteindelijk wordt het gedrag terugkerend, vaak zonder
aandacht uitgevoerd, waardoor het gevoel van controle afneemt. Dat
mensen met TTM melden dat ze vaker hun haren uittrekken in bepaalde
situaties, wordt verklaard met klassieke conditionering: als iemand
zijn haren altijd uittrekt voor de spiegel in de slaapkamer als
er niemand in de buurt is, wordt dit gekoppeld aan de drang om haren
uit te trekken waardoor deze drang vaker en sterker op zal komen
in die situatie. Mansueto e.a. (1997) hebben een uitgebreide theorie
opgesteld waarin ze onderscheid maken tussen verschillende factoren
die het gedrag in stand houden en bekrachtigen.
In
aanvulling op de hier beschreven spanningsreductietheorie, wordt
responscovariatie voorgesteld als andere, samenhangende oorzakelijke
factor. Zo blijkt bij kinderen duimzuigen en TTM samen te hangen,
waarbij het behandelen van duimzuigen de TTM doet afnemen. De vraag
hierbij is hoe toepasbaar deze theorie is op TTM die op latere leeftijd
ontstaat. Christenson e.a. (1992) stellen, op basis van gevalsbeschrijvingen,
dat TTM kan worden gefaciliteerd door observationeel leren modeling.
Hierover zijn geen systematische gegevens verzameld.
Demografische
kenmerken, voorkomen en beloop
De klachten kunnen al op vroege kinderleeftijd voorkomen: de gemiddelde
leeftijd van ontstaan ligt tussen de 11 en 13 jaar. TTM komt bij
kinderen meer voor dan bij volwassenen. Als TTM ontstaat voor het
8e jaar, is het waarschijnlijk vergelijkbaar met gedrag als duimen
en heeft het veelal een gunstig beloop. Over het algemeen is het
beloop grillig en meestal chronisch met periodes van volledige afname.
Stress zorgt vaak voor een toename van de klachten. Het is onduidelijk
hoe vaak TTM precies voorkomt. Tot de jaren negentig werd gedacht
dat de stoornis zeer zeldzaam was. Hier komt men de laatste jaren
op terug. Wanneer de criteria soepel worden toegepast, wordt melding
gemaakt van dat het voorkomen tussen de 1,5% en 13% ligt.
In
een grote studie van Christenson e.a. (1991c) onder studenten (n
= 2534), gebaseerd op zelfrapportage, verklaarde 1,5% van de mannen
en 3,4 % van de vrouwen chronisch haar uit te trekken; zij rapporteerden
echter niet de drang voorafgaand aan het uittrekken of de opluchting
achteraf. Slechts bij o,6% van zowel de mannen als vrouwen was er
sprake van TTM volgens DSM-criteria. In deze studie is dus een gelijke
verdeling van mannen en vrouwen gevonden. Deze verdeling wordt ook
in klinische onderzoeken onder kinderen gevonden.
De
meeste recente klinische onderzoeken onder volwassenen tonen echter
een duidelijke vrouwelijke meerderheid aan. Hier is vaak sprake
van meer dan 90% vrouwelijke cliënten in behandeling. Dit verschil
zou te maken kunnen hebben met het feit dat vrouwelijke cliënten
vaker verwezen worden of het feit dat mannen beter in staat zijn
de symptomen te verbergen (door het te verhullen als beginnende
kaalheid of door snor en baard af te scheren).
Diagnostiek
Om
TTM goed in kaart te kunnen brengen wordt gebruik gemaakt van een
aantal meetinstrumenten, te weten:
- Massachusetts
General Hospital Hairpulling Scale (MGHHS)
-
Trichotillomania Symptom Severity Scale
-
Trichotillomania Impairment Scale
-
National Institute of Mental Health’s Trichotillomania Questionnaire
Behandeling
In
1894 vermeldde het American Journal of Insanity dat de
meest effectieve behandeling voor TTM het bedekken is met rubber
of vernis van de aangedane plekken. Op dit moment hebben medicatie
en gedragstherapie de voorkeur. Ook hypnose wordt soms beschreven
als een effectieve behandeling.
Medicatie
Clomipramine is het enige antidepressivum dat in een gecontroleerde
dubbelblinde studie effectief is gebleken tegen TTM, Fluoxetine
is ook in twee dubbelblinde onderzoeken getest, echter zonder positief
resultaat. In een dubbelblind onderzoek van Dougherty e.a. (2006)
werden cliënten behandeld met sertraline (opgebouwd tot 200
mg) of een placebo gedurende 12 weken, waarna de nonresponders gedragstherapie
kregen. In de eerste 12 weken van het onderzoek lieten de cliënten
geen verbetering van de klachten zien, wat doet vermoeden dat sertraline
niet effectief is. Hierbij moet echter vermeld worden dat dit wellicht
aan de korte duur van de medicatietrial ligt. Ook is er een gecontroleerde
studie uitgevoerd naar de opioïdeantagonist Naltrexone, een
middel dat gebruikt wordt bij ontwenning van drugs- en alcoholverslaving.
Uit deze studie kwamen positieve resultaten naar voren: bij 43%
van de cliënten daalden de klachten met 50% of meer.
In
methodologisch zwakkere open onderzoeken met zowel fluvoxamine en
venlafaxine als paroxetine worden betere resultaten beschreven.
Citalopram lijkt daarentegen ook in een open studie weinig effectief.
Noemenswaardig is dat een aantal onderzoeken een verbetering van
TTM beschrijft na behandeling van het hebben van een depressie naast
TTM. Recentelijk zijn in gevalsbeschrijvingen ook haloperidol, olanzapine,
risperidon en bupropion (al dan niet als toevoeging aan een serotonineheropnameremmer)
als effectief beschreven. Het ontbreekt momenteel aan goede dubbelblinde
onderzoeken om deze voorlopige resultaten te bevestigen. Wanneer
gekeken wordt naar het verband tussen TTM en OCS, valt op dat, hoewel
er overeenkomsten bestaan met OCS zoals de effectiviteit van clomipramine,
andere medicijnen zoals fluoxetine niet effectief zijn bij TTM.
Psychotherapie
Een andere behandeloptie is gedragstherapie (GT) In twee onderzoeken
zijn medicatie en ge gedragstherapie met elkaar vergeleken. In beide
onderzoeken bleek gedragstherapie superieur. Vermeld dient te worden
dat het in de studie van Ninan, waarin cognitieve gedragstherapie
(CGT) vergeleken werd mei clomipramine en een placebo slechts een
kleine groep (16 cliënten) betrof en dat in een de studie van
Van Minnen e.a. gedragstherapie vergeleken werd met fluoxetine,
waarvan de beperkte effectiviteit reeds in gecontroleerde onderzoeken
was aangetoond Keuthen e.a. (1998a) hebben terugblikkend gekeken
naar het effect van gedragstherapie, medicatie en de combinatie.
Hieruit bleek dat de score op het meetinstrument MGHHS, hiermee
wordt de ernst van TTM bepaald, het sterkst daalde in de groep die
combinatietherapie kreeg. Doughterty e.a. (2006) hebben het effect
van combinatietherapie gecontroleerd onderzocht; zoals eerder beschreven
werden cliënten gerandomiseerd toegewezen aan een sertraline-
of placeboconditie voor 12 weken, waarvan de non-responders gedragstherapie
kregen. De resultaten laten zien dat de combinatiebehandeling (sertraline
en GT) duidelijk effectiever is dan de behandeling met GT in combinatie
met placebo. Hierbij dient vermeld te worden dat de GT-behandeling
slechts bestond uit twee sessies (van een uur) gedurende twee maanden.
De
vorm van gedragstherapie die het meest effectief lijkt voor TTM
is habit reversal training (HRT; letterlijk: gewoonteomkeertraining).
Deze vorm van therapie is in de vroege jaren zeventig ontwikkeld
door Azrin en Nunn (1973) en maakt gebruik van een aantal verschillende
technieken.
- Allereerst
worden de klachten heel precies geregistreerd; hierbij moet de
cliënt zelf bijhouden hoe vaak hij haren uittrekt en in welke
situaties, meestal moeten de haren worden bewaard en meegenomen
naar de therapiesessie (dit wordt self monitoring genoemd).
Op deze manier kan goed gemeten worden of de therapie werkt en
doordat de cliënt zich bewust wordt gemaakt van zijn gedrag
kunnen de klachten al afnemen;
-
Verder worden bepaalde copingstrategieën aangeleerd: wanneer
een cliënt bijvoorbeeld vaak haren uittrekt tijdens het autorijden,
moet hij heel bewust met twee handen aan het stuur gaan rijden.
Een
andere manier om het haren uittrekken tegen te gaan is een competing
response af te spreken: bijvoorbeeld de vuisten ballen of op
de handen gaan zitten als de aandrang om haren uit te trekken groot
wordt. Ook wordt een lijst opgesteld met redenen om te stoppen met
het gedrag (dit wordt motivation enhancement genoemd) en
moet de cliënt bepaalde self-statements veranderen (dingen
die de cliënt tegen zichzelf zegt): bijvoorbeeld de gedachten
‘Ik heb al zoveel haren uitgetrokken, het maakt nu toch niet
meer uit’ vervangen door gedachten als ‘Ik ben het waard
om beter voor mezelf te zorgen en niet langer mijn haren uit te
trekken.’ Ten slotte wordt in deze therapie vaak gewerkt met
ontspanningsoefeningen, zodat cliënten leren op een andere
manier met oplopende spanning om te gaan. Azrin e.a. (1980) hebben
deze behandeling vergeleken met negative practice (dit
houdt in dat cliënten de instructie kregen ieder uur gedurende
30 seconden voor de spiegel te staan en de handelingen van het haren
uittrekken na te doen zonder daadwerkelijk schade aan te richten).
Hoewel
de HRT-behandeling slechts bestond uit een enkele sessie van twee
uur, tonen de resultaten duidelijk de effectiviteit van deze therapie.
Na 22 maanden was er sprake van een zeer lichte toename van klachten.
HRT kan in verschillende varianten worden uitgevoerd, zowel individueel
als in groep. Ook de combinatie van gedragstherapie met cognitieve
therapie lijkt effectief. Terugval bij gedragstherapie is, net als
bij medicatie, echter aanzienlijk, wat de noodzaak voor verder onderzoek
naar de achtergrond en behandeling van deze lang niet erkende aandoening
groot maakt.
Top
|