Skin-picking & nagelbijten
Inleiding
Nagelbijten
en skin-picking zijn twee aandoeningen die oorspronkelijk werden
beschreven als nervous habits, maar tegenwoordig worden
beschouwd als impulscontrolestoornissen of compulsieve gedragingen.
Deze aandoeningen verdienen aandacht omdat ze veel voorkomen en
tot problemen in vooral het fysieke functioneren kunnen leiden.
Beide aandoeningen komen vaker voor bij cliënten met obsessieve-compulsieve
spectrumstoornissen (OCS) en er zijn verschillende overeenkomsten
tussen OCS en deze twee aandoeningen. De oorzaak van beide stoornissen
is vooralsnog onbekend, maar er is een relatie met psychosociale
stressfactoren en beide gedragingen verlagen angst en spanning.
De behandeling van nagelbijten en skin-picking bestaat uit SSRI’s
en gedragstherapie. In de toekomst zal verder onderzoek gedaan moeten
worden naar de oorzaken, neurobiologische achtergrond en de behandelmogelijkheden
van nagelbijten en skin-picking.
Skin-picking
en nagelbijten in relatie tot zelfbeschadiging
Skin-picking
en nagelbijten worden op het oog niet direct geassocieerd met zelfbeschadiging,
hoewel het eigenlijk wel een vorm van zelfbeschadiging is en beide
gebaseerd zijn op een stoornis in de impulsbeheersing. Immers de
cliënt veroorzaakt wel een vorm van 'letsel'. Het beschadigen
van de huid en de nagels wordt het lichaam direct aangedaan.
Historisch
perpectief
Het
fenomeen skin-picking werd voor het eerst beschreven in 1875 door
Wilson die zelf toegebrachte huidbeschadigingen (zogeheten excoriaties)
opmerkte bij zijn ‘neurotische’ cliënten. Hij noemde
dit neurotische excoriaties. Sindsdien is de stoornis beschreven
onder verschillende namen: skin-picking, psychogene excoriaties,
dermatotillomanie, acné excoriée. Een zoekopdracht
in de zoekmachine Pubmed met deze termen leverde 138 resultaten
op. Hierbij valt op dat het grootste deel van de publicaties in
de laatste jaren is verschenen.
De
milde vorm van nagelbijten wordt in de literatuur vaak in verband
gebracht met andere nerveuze gewoonten zoals duimzuigen, giechelen
en zenuwtrekken. Wanneer er sprake is van zelfbeschadiging (zoals
infecties, littekens, pijn), wordt het als ‘ernstig nagelbijten’
beschreven en dit gedrag wordt meestal gezien als een vorm van zelfmutilatie
die te vergelijken is met skin-picking en trichotillomanie. In de
literatuur gaat de aandacht in de meeste gevallen uit naar de milde
vorm van nagelbijten. Op deze pagina van de website gaat het om
de pathologische, ernstige vorm die kan leiden tot bloedingen en
ontstekingen van de nagelriem of nagelbed, pijn en littekens.
Symptomen/kenmerken
Noch skin-picking, noch nagelbijten staan vermeld in de
DSM-IV-TR, de diagnosen worden vaak ingedeeld bij ‘stoornissen
in de impulsbeheersing niet anderszins omschreven’.
Aangezien
er geen formele diagnostische criteria zijn voor skin-picking, hanteert
men criteria die gebaseerd zijn op de DSM-IV-TR: de skin-picking
moet minstens zes maanden aanwezig zijn en moet leiden tot waarneembare
huidbeschadigingen en tot duidelijk emotioneel lijden of beperkingen
in het functioneren. Andere criteria voor de diagnose zijn een toenemende
spanning voorafgaand aan de skin-picking of, wanneer de skin-picking
wordt uitgesteld: plezier, bevrediging of opluchting tijdens het
gedrag, dat niet is toe te schrijven aan een andere psychiatrische
aandoening (parasietenwaan, dementie, mentale achteruitgang) of
aan een lichamelijke aandoening (dermatologische, jeuk veroorzakende
aandoeningen).
Als
maat voor effectiviteit in behandelonderzoek naar pathologisch nagelbijten
wordt meestal de lengte van de nagel genomen of er worden schalen
gebruikt die niet zijn gevalideerd. Enkele auteurs veronderstellen
een spectrum dat loopt van impulsiviteit (risicozoekend gedrag)
tot compulsiviteit (risicomijdend gedrag). OCS zou op dit spectrum
aan het compulsieve uiteinde staan, stoornissen als kleptomanie
aan het impulsieve uiteinde. Skin-picking en nagelbijten vertonen
kenmerken van impulsiviteit en compulsiviteit. Hoewel dit model
op het eerste gezicht aantrekkelijk lijkt, komt het niet overeen
met de praktijk (zo kunnen mensen met OCS impulsief gedrag vertonen,
zoals woede-uitbarstingen). In 2002 werd een nieuwe term geopperd
voor stoornissen zoals skin-picking en nagelbijten: Body-Focused
Repetitive Behaviors (BFRB’s) (letterlijk: op het lichaam
gerichte repetitieve gedragingen).
Naast
skin-picking en nagelbijten behoren ook bijten op de huid, krabben
en kauwen op de binnenzijde van de wang of lippen tot de BFRB’s,
wanneer deze gedragingen problemen in het functioneren teweegbrengen.
Er is een aantal overeenkomsten tussen deze gedragingen waardoor
ze onder een noemer geplaatst kunnen worden.
- De
eerste overeenkomst is dat ze zich richten op het eigen lichaam
met een concentratie op de (deels) vervangbare delen zoals de
nagels en de huid;
-
Een tweede overeenkomst tussen BFRB’s is het effect van
de gedragingen, die in eerste instantie niet schadelijk lijken,
maar uiteindelijk negatieve fysieke en sociale gevolgen kunnen
hebben zoals ontstekingen, littekens, minder zelfvertrouwen en
overdreven zorg over de mening van anderen;
-
Een derde overeenkomst is de functionaliteit van de gedragingen.
Onderzoek heeft aangetoond dat het gedrag een uiting is van angst
en eenzaamheid of verveling;
-
Ten vierde is er een reden voor een DSM-classificatie, aangezien
deze gedragingen veel voorkomen en ernstige negatieve gevolgen
kunnen hebben;
-
De vijfde reden waarom een aparte classificatie voor deze gedragingen
is gecreëerd, is dat de ernstige vormen van skin-picking
en nagelbijten niet als aparte aandoeningen bestaan in de DSM-IV-TR.
De DSM-IV-TR vereist dat het gedrag moet leiden tot problemen
in sociaal of beroepsmatig functioneren of andere belangrijke
gebieden van functioneren. In het geval van BFRB’s is het
gebied van disfunctioneren het fysiek functioneren. Vanwege de
overeenkomsten met OCS wat betreft de verschijnselen, behandeling
en het hebben van meerdere diagnoses naast elkaar, lijkt het aannemelijk
skin-picking en pathologisch nagelbijten te scharen onder de obsessieve-compulsieve
spectrumstoornissen.
Overeenkomsten
en verschillen met (OCS)
Overeenkomsten tussen skin-picking en OCS zijn de ervaringen
dat de (abnormale) dingen die men doet normaal zijn, het rituele
karakter, de herhaling en het onweerstaanbare en oncontroleerbare
aspect van beide aandoeningen. Skin-picking en het uitvoeren van
compulsies geven beide een tijdelijke verlichting van angst of spanning.
Uit
een studie van Cullen en collega’s komt naar voren dat het
voorkomen van skin-picking duidelijk hoger was bij cliënten
met OCS (24%) dan hij de controlepersonen (5,6%). Verder was het
voorkomen van skin-picking duidelijk hoger bij familieleden van
OCS-cliënten vergeleken met controlefamilies (13,5% versus
4,7%). Andere onderzoeken laten variërende voorkomen zien van
skin-picking hij cliënten met OCS: tussen de 10,4% en 25%,
terwijl één onderzoek geen duidelijke associatie vindt
tussen OCS en skin-picking. In de studie van Richter e.a. (2003)
wordt tevens aangetoond dat skin-picking duidelijk vaker voorkomt
bij OCS (19%) vergeleken met cliënten met paniekstoornis (7%)
of sociale fobie (2%).
Klinisch
beeld
Skin-picking
wordt gekenmerkt door het voortdurend krabben, peuteren, uitdrukken
of uitknijpen van de gezonde huid of een kleine afwijking aan de
huid. De kleinste pukkel moet worden opengemaakt of uitgedrukt,
met de vingers, met naalden of tandenstokers. Nagelbijten is gedrag
dat meestal op kinderleeftijd ontstaat en vaak vanzelf overgaat.
De ernst kan uiteenlopen; mildere vormen worden vaak omschreven
als ‘verzorging van de nagels met de tanden’ terwijl
de ernstige vorm kenmerken heeft van zelfbeschadigend gedrag en
kan leiden tot pijn en ontstekingen.
Bij
beide stoornissen is er sprake van vermijding: nagelbijters verbergen
hun handen achter hun rug of in hun zakken, skin-pickers gebruiken
make-up en verbergen gehavende lichaamsdelen met kleding of gaan
de deur niet uit. Cliënten met skin-picking controleren zichzelf
regelmatig (en vaak op een geritualiseerde manier) in de spiegel.
Ze schamen zich, hebben het gevoel de controle verloren te zijn
en begrijpen niet waarom ze er niet mee kunnen ophouden. Cliënten
met skin-picking geven toe dat ze zelf de verwondingen hebben veroorzaakt,
dit in tegenstelling tot cliënten met dermatitis artefacta
(door de betrokkene zelf uitgelokte huidletsels, die als echte huidletsels
worden getoond). Skin-picking vindt voornamelijk plaats in het gezicht.
De meeste cliënten gebruiken cosmetica en ongeveer de helft
controleert zichzelf regelmatig in de spiegel.
Evenals
bij trichotillomanie worden de handelingen vaak automatisch uitgevoerd,
in een soort trance. Meestal gebeurt dit tijdens een andere activiteit
zoals bellen of televisiekijken. Bij een minderheid van de cliënten
is skin-picking of nagelbijten het belangrijkste wat ze op een dag
doen en worden andere activiteiten onderbroken om dit te doen. Bij
85% van de personen met skin-picking wordt dit geassocieerd met
een specifieke sensatie zoals jeuk, maar bij slechts 15% van de
personen is dat de enige aanleiding. Ook visuele stimuli, zoals
pukkels of insectenbeten, zijn een aanleiding voor skin-picking.
De meeste cliënten ervaren een gevoel van spanning voorafgaand
aan de skin-picking en een gevoel van opluchting of voldoening na
afloop.
In
een studie met 133 psychologiestudenten met milde skin-picking rapporteerde
een vijfde de huid op te eten die eraf gekrabd werd; dit is vergelijkbaar
met trichotillomanie waarbij ongeveer de helft van de cliënten
de uitgetrokken haren opeet. Driekwart van de personen probeert
de skin-picking tegen te gaan door bijvoorbeeld handschoenen te
dragen of afleiding te zoeken. Bij 90% van de personen met skin-picking
ontstaat weefselschade en 61% ontwikkelt infecties secundair aan
skin-picking.
Wanneer
milde en ernstige skin-picking met elkaar worden vergeleken, blijkt
dat de personen met milde skin-picking vooral na de skin-picking
genoegdoening voelen, terwijl cliënten met ernstige skin-picking
dit vooral tijdens de handeling ervaren. Ook ervaren personen met
milde skin-picking pijn gedurende de skin-picking en niet alleen
erna, zoals bij personen met ernstige skin-picking.
De
reden voor dit gedrag is het bevredigen van een behoefte. De meeste
nagelbijters en skin-pickers beschrijven een bijna oncontroleerbaar
gevoel van behoefte om het uit te voeren en een gevoel van opluchting
achteraf ongeacht de gevolgen Deze activiteiten helpen enerzijds
bij het reduceren van stress, anderzijds zijn het stimulerende bezigheden
wanneer iemand verveeld is. Het spanningsreductiemodel van zelfbeschadiging
kan toegepast worden op de ernstige vorm van nagelbijten Dit model
veronderstelt dat zelfbeschadiging dient als een spanningsreductiemechanisme.
Iedere keer dat een persoon bezig is met spanningreducerend, zelfbeschadigend
gedrag, wordt dit gedrag bekrachtigd. De kans dat een persoon met
dit gedrag zal beginnen in een stresssituatie, wordt hierdoor groter.
Een
andere factor die bijdraagt aan het uitvoeren van dit gedrag is
een vorm van compulsief perfectionisme. Nagelbijters proberen vaak
om een ruw aanvoelende of gebroken nagel er weer perfect uit te
laten zien. Skin-pickers staan uren voor de spiegel om hun uiterlijk
te inspecteren en de kleinste oneffenheden te ontdekken en deze
weg te werken. Paradoxaal genoeg resulteren nagelbijten en skin-picking
er juist in dat men er slechter uitziet dan voorheen.
Oorzaken
Een
verklaringsmodel voor BRFB’s is het angstreductiemodel. Verschillende
onderzoeken wijzen uit dat mensen die dit soort gedragingen uitvoeren,
angstiger zijn en na het gedrag een vermindering van de angst ervaren.
Zo heeft onderzoek aangetoond dat een ‘beperkte omgeving’
(verveling, eenzaamheid) kan leiden tot dergelijk gedrag. In een
functionele analyse door Wood bij zes kinderen met nagelbijten werd
gevonden dat nagelbijten automatisch werd bekrachtigd in ‘beperkte
omgevingen’ (bijvoorbeeld alleen zijn of televisie kijken).
Waarom
de concentratie van personen met dit repetitieve gedrag gericht
is op het lichaam, is nog onduidelijk. Een theorie is dat personen
met BRFB’s meer lichamelijke activiteit waarnemen (bijvoorbeeld
jeuken van de huid, druk op de nagels) dan personen die geen BRFB’s
uitvoeren. Deze stimuli staan dan meer op de voorgrond en worden
de focus van repetitief gedrag. Daarnaast werd aangetoond dat er
bij personen met BRFB’s sprake is van een groter lichamelijke
bewustzijn. Het is mogelijk dat een negatieve stemming (depressie,
angst) de aandacht voor lichamelijke stimuli vergroot, waardoor
de negatieve bekrachtiging van angst of spanningsreductie door repetitief
gedrag vergroot wordt.
Skin-picking
en nagelbijten zijn mogelijk verschillende gevolgen van hetzelfde
probleem. Een theorie is dat er hetzelfde out-of-control-groomingmechanisme
in de hersenen aan ten grond slag ligt. Een andere theorie is dat
er een disregulatie bestaat van de hersenmechanismen die het niveau
van stimulatie van het centrale zenuwstelsel bepalen en dat deze
gedragingen een externe poging zijn deze interne stimulatieniveaus
te beïnvloeden. Mensen gaan skin-picken of nagelbijten wanneer
er sprake is van overstimulatie (stress of opwinding) of onderstimulatie
(verveling). Veel gelijksoortig gedrag kan worden waargenomen bij
dieren die in een beperkte of stressvolle omgevingen worden geplaatst.
De eerste onderzoeken over skin picking beschrijven dat psychosociale
stressfactoren de kans op skin-picking verhogen.
In
een studie met 31 personen met skin-picking meldde 39% van de personen
dat de klachten waren ontstaan ten tijde van een dermatologische
aandoening, zoals acne. Deze personen maken echter ook gezonde huid
kapot en stoppen vaak niet wanneer de huid begint te bloeden of
als zij pijn krijgen. Dit wijst erop dat er waarschijnlijk geen
sprake is van een complicatie van een dermatologische aandoening.
In
de studie van Wilhelm e.a. (1999) blijkt dat bijna de helft van
de vrouwelijke cliënten terugblikkend bevestigt dat de klachten
variëren gedurende de menstruele cyclus, waarbij vlak voor
of tijdens de menstruatie de klachten toenemen. Soortgelijke resultaten
zijn gemeld voor OCS. In een studie naar het voorkomen en de verschijningsvorm
van skin-picking bij 133 psychologiestudenten rapporteerde driekwart
van de studenten met (milde) skin-picking echter geen relatie tussen
de menstruele cyclus en de klachten.
In
een case-report van Denys e.a. (2003) worden twee cliënten
met OCS beschreven bij wie skin-picking ontstond na start van SSRI’s
en verdween na volledige afbouw van de SSRI’s. Een mogelijke
verklaring hiervoor is dat deze klachten aan serotonine gerelateerd
zijn en dat dit impulsieve gedrag ontstaat door het toedienen van
SSRI’s. Tot op heden zijn er geen klinische genetische onderzoeken
of tweelingonderzoeken uitgevoerd. Ook beeldvormingsonderzoek is
niet gedaan bij deze stoornissen.
Demografische
kenmerken, voorkomen en beloop
Nagelbijten
begint vaak tussen de leeftijd van 5 en 10 jaar en komt veel voor
bij zowel kinderen als volwassenen, onafhankelijk van sociaaleconomische
afkomst. Het voorkomen van nagelbijten lopen uiteen van 23% tot
45% bij kinderen en 10,1% tot 63,3% bij studenten.
Verschillende
onderzoeken beschrijven dat de ontstaansleeftijd van skin-picking
tussen de 30 en 45 jaar ligt, één onderzoek beschrijft
een ontstaansleeftijd van 15 jaar. Het voorkomen van skin-picking
varieerde in drie onderzoeken van 2,7% en 3,8% tot 4,6% bij respectievelijk
439,105 en 133 studenten. Binnen een dermatologische populatie wordt
de incidentie geschat op 2%. De gemiddelde ziekteduur varieert tussen
de 5 en 21 jaar. Het merendeel van de personen met skin-picking
is vrouw en gemiddeld een derde van de cliënten is alleenstaand.
‘
De primaire diagnose of het hebben van een meerdere diagnoses naast
elkaar is bij gemiddeld een derde van de personen met body dysmorphic
disorder (BDD); 6% tot 52% van de personen heeft OCS; 48% tot 79%
heeft een stemmingsstoornis en 58% tot 71% heeft een andere angststoornis.
Bij 12% van de personen komen suïcidale ideeën voor en
61% heeft ook last van nagelbijten.
De
meest voorkomende persoonlijkheidsstoornis bij personen met skin-picking
is de borderline persoonlijkheidsstoornis. Bij ruim een vierde van
de cliënten met BDD komt skin-picking voor. Skin-picking kan
ook een symptoom zijn van het syndroom van Gilles de la Tourette
of het Prader-Willi-syndroom. Het kan ook voorkomen bij psychotische
cliënten met parasietenwanen.
Diagnostiek
Om
skin-picking goed in kaart te kunnen brengen wordt gebruik gemaakt
van een aantal meetinstrumenten, te weten:
- Skin-Picking
Scale (SPS)
-
Skin-Picking Impact Scale (SPIS)
Behandeling
De
behandeling voor beide aandoeningen kan bestaan uit een aantal delen,
namelijk:
- Medicatie
-
Gedragstherapie
-
Andere behandelingen
Medicatie
De medicamenteuze behandeling voor skin-picking is vergelijkbaar
met de behandeling van OCS en bestaat uit SSRI’s en eventueel
toegevoegd met atypische antipsychotica. Een dubbelblind onderzoek
naar de behandeling van skin-picking met fluoxetine (tot gemiddeld
55 mg per dag) heeft aangetoond dat deze behandeling effectief is.
Bloch e.a. (2001) behandelden in een open onderzoek vijftien cliënten
met skin-picking. De acht responders werden vervolgens gerandomiseerd
in een dubbelblinde studie met fluoxetine, de cliënten die
behandeld werden met het medicijn bleven responder, terwijl alle
cliënten die placebo ontvingen, terugvielen. In beide onderzoeken
werden geen variabelen gevonden die de respons op fluoxetine konden
voorspellen.
Een
open onderzoek met sertraline liet een duidelijke afname van de
skin-picking zien, net als een vergelijkbaar open onderzoek met
fluvoxamine. Christensen (2004) beschrijft een 64-jarige vrouw met
skin-picking die niet reageerde op behandeling met verschillende
SSRI’s en gedragstherapie. Toevoeging van olanzapine ( 5 mg/dag)
aan de fluoxetine (40 mg/dag) gaf een dramatische vermindering van
de klachten (van 2 tot 3 uur per dag tot nagenoeg geen klachten),
dit effect bleef behouden tot na zes maanden follow-up.
In
een dubbelblinde cross-overstudie werden 25 volwassenen met ernstig
nagelbijten vijf weken lang behandeld met clomipramine en vijf weken
met desipramine. Slechts veertien van de 25 personen maakten het
onderzoek af. Er was een duidelijke betere reactie op clomipramine
vergeleken met desipramine, ondanks lage doseringen van de medicatie
(gemiddeld respectievelijk 120 en 135 mg per dag). Inositol, een
B-vitamine met effect op serotonine, is bij twee personen met skin-picking
en nagelbijten effectief gebleken.
Psychotherapie
Skin-picking en nagelbijten kunnen worden behandeld met gedragstherapie.
De belangrijkste gedragstherapeutische technieken worden hier besproken.
Een belangrijke techniek bij het behandelen van dit soort gedrag
is habit reversal. Dit is een proces dat bestaat uit vijf
stappen:
- Zich
bewust worden van de gewoonte;
-
Aanleren van ontspanningsoefeningen;
-
Leren uitvoeren van bewegingen die onverenigbaar zijn met het
terugkerende gedrag;
-
Bekrachtiging van het nieuw aangeleerde onverenigbare gedrag;
-
Generalisatietraining om te leren het terugkerende gedrag te beheersen
in verschillende alledaagse situaties.
Habit
reversal is onderzocht bij 25 volwassenen met chronisch nagelbijten
waarvan de helft een placebobehandeling kreeg waarbij alleen werd
gepraat over het nagelbijten. De mensen die habit reversal ondergingen,
hadden direct na de behandeling en bij follow-up na vijf maanden
duidelijk langere nagels (toename 22%) dan de controlegroep, bij
wie na vijf maanden de nagels weer even kort waren als voor de behandeling.
Opvallend is dat er geen effect was van habit reversal op het psychologisch
functioneren, terwijl sommige onderzoekers angst en depressie als
mogelijk onderhoudende factoren van BFRB’s beschouwen.
In
een andere studie met 4 personen met chronisch nagelbijten werd
gevonden dat het aan brengen van een crème met een bittere
smaak op de nagels duidelijk beter effect had op de nagellengte
vergeleken met een controlegroep, terwijl habit reversal een positieve
trend liet zien, maar niet duidelijk beter was dan placebobehandeling.
Teng
en collega’s onderzochten het effect van habit reversal bij
cliënten met skin-picking. Bij cliënten die behandeld
werden, namen de klachten af met 77%, terwijl de onderzoekers geen
verandering zagen bij cliënten die op een wachtlijst stonden.
Het effect van de behandeling hield drie maanden later nog aan.
Een casestudy bij twee volwassen broers met skin-picking liet een
verbetering van de klachten zien na habit reversal; na drie maanden
had één van de broers een terugval gehad.
Bij
stimuluscontrole worden de specifieke gedragingen in kaart gebracht
en daarna uitgebannen, vermeden of veranderd; net als omgevingsfactoren,
gemoedstoestanden en omstandig heden die geassocieerd worden met
skin-picking of nagelbijten. Cliënten leren dus bewust de uitlokkende
factoren te beheersen en nieuwe associaties te leggen tussen de
behoefte en nieuw niet-destructief gedrag.
Andere
behandelingen
Een andere behandelmogelijkheid bij skin-picking is cognitievegedragstherapie
(CGT). Deckersbach e.a. (2002) beschrijven zeer succesvolle resultaten
bij drie personen met skin-picking waarbij een combinatie van CGT
en geselecteerde technieken van habit reversal werd toegepast. In
een gevalsstudie werd beschreven dat CGT per telefoon ook effectief
kan zijn voor de behandeling van skin-picking.
Bij
ernstig nagelbijten zijn covert sensitisation en ontspanningsoefeningen
ook effectief gebleken. Deze behandelingen botsen op effectieve
wijze met de bekrachtiging die wordt veroorzaakt door de afname
van spanning bij nagelbijten. Bij covert sensitisation wordt nagelbijten
geassocieerd met een aversieve stimulus, terwijl bij ontspanningsoefeningen
de cliënt een alternatieve methode leert om de spanning te
reduceren.
Twohig
e.a. (2005) beschrijven een vrij nieuwe vorm van gedragstherapie:
acceptance and commitment therapy (ACT). Deze therapie
gaat ervan uit dat het gedrag bij BFRB’s voortkomt uit een
weigering om specifieke gedachten en gevoelens toe te laten. Als
reactie daarop gaat men bepaald gedrag uitvoeren (als een soort
vermijding van de gedachten en gevoelens), zelfs als dat gedrag
schadelijk is. Bij ACT leren cliënten aandacht te schenken
aan hun gedachten en gevoel, zodat ze zich meer bewust worden van
het denkproces. In deze studie bereikten vier van de vijf deelnemers
vermindering van de symptomen na acht wekelijkse ACT-sessies. Het
skin-picken daalde gemiddeld van 24-166 keer per dag naar 0-5 keer.
Top
|