Pijn

• Inleiding
• Pijn in relatie tot zelfbeschadiging
• Fysiologie
• Soorten pijnen
• Pijnbeleving snijwonden
• Pijnbeleving brandwonden
• Symptomen/kenmerken
• Diagnostiek
• Behandeling

Inleiding
Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring die wordt geassocieerd met een werkelijke of mogelijke weefselbeschadiging. Pijn is een elementaire waarschuwing voor dreigend gevaar. De reactie van het lichaam op pijn biedt het lichaam bescherming tegen het ontstaan van schade of voorkoming van meer schade. Hoewel pijn iets onplezierig is, kan pijn toch als een positief signaal worden aangeduid. Pijn die geen waarschuwing op dreigend gevaar vertegenwoordigt of waarop geen adequate reactie meer mogelijk is, verliest haar positieve betekenis.

Om een duidelijk beeld van pijn te krijgen wordt pijn ook gespecificeerd in:

• Duur van de pijn: sinds wanneer heeft de patiënt pijn
• Beloop van de pijn: is de pijn constant aanwezig of met tussenpozen
• Plaats van de pijn: waar zit de pijn
• Ernst van de pijn
• Omschrijving van de pijn: is de pijn bijvoorbeeld brandend of stekend

Pijn in relatie tot zelfbeschadiging
Het bespreekbaar maken van pijn na zelfbeschadiging, is in zowel de GGZ als in de andere sectoren van de gezondheidszorg nog niet vanzelfsprekend. Dit komt doordat mensen moeite hebben met het verschijnsel zelfbeschadiging. Zoiets van: “Je moet niet (zo) klagen over pijn, je hebt het jezelf aangedaan.” Dit is veel te simplistisch gesteld. Immers bij zelfbeschadiging spelen gecompliceerde overlevingsmechanismen een rol, zoals bijvoorbeeld zelfbeschadiging om een uitweg te vinden uit een bepaalde situatie op een bepaald moment. Zelfbeschadiging is een coping-mechanisme. Kortom, als je jezelf hebt beschadigd heb je het recht om te zeggen dat je pijn hebt.

Wat bepalend voor de bejegening kan zijn is dat, vooral in de GGZ, sommige hulpverleners de behandelvisie aanhangen die beweerd dat als je ingaat op de zelfbeschadiging en alle bijkomende gevolgen, het zelfbeschadigende gedrag bekrachtigd wordt. Deze vlieger gaat ook niet op. Het straffen en/of negeren van zelfbeschadiging zal eerder nieuwe zelfbeschadiging uitlokken. Het zal er ook niet door verminderen of stoppen. In sommige gevallen heeft pijn voelen wel een duidelijke functie. Voorbeelden hiervan zijn: “Het overstemmen van psychische pijn, fysieke pijn is minder erg dan de emotionele pijn en geeft deze een gezicht” of “Om te voelen dat je leeft, gevoel van pijn geeft besef van leven”.

Een conclusie die weleens getrokken wordt, is dat cliënten bij de zelfbeschadiging geen pijn ervaren. Het ligt genuanceerder dan dat. Er zijn er die wel en er zijn er die geen pijn ervaren. Het komt ook voor dat er na de zelfbeschadiging nog steeds geen pijn gevoeld wordt. De oorzaak van het geen tot weinig pijn ervaren is terug te voeren naar chronische stress die bepaalde veranderingen veranderingen teweegbrengt. Sommige cliënten die zichzelf beschadigen hebben een voorgeschiedenis van langdurige traumatisering. Daardoor treden er veranderingen op in het niveau van de zogeheten endogene opiaten. Die endogene opiaten, ook wel lichaamseigen pijnstillers genoemd, zijn stoffen die een krachtige verdovende werking hebben vergelijkbaar met opium en aanverwante chemische middelen. Wanneer deze lichaamseigen pijnstillers in grote hoeveelheden geproduceerd worden is het lichaam minder gevoelig voor pijn en onlustgevoelens. In rusttoestand, voor zover dat bij cliënten met een dissociatieve stoornis, posttraumatische stress-stoornis (PTSS), complexe posttraumatische stress-stoornis (CPTSS) en bij sommige cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) mogelijk is, zijn bij chronische stress de lichaamseigen pijnstillers in verminderde mate aanwezig. Dit hangt nauw samen met de vaak aanwezige gevoelens van depressie en angst bij deze cliëntengroepen.

Bij hevige stress echter worden de lichaamseigen pijnstillers juist in verhoogde mate geproduceerd, waardoor er bijvoorbeeld veel minder pijn wordt ervaren dan normaal het geval zou zijn. Bij mensen zonder chronische stress wordt het niveau van deze lichaamseigen pijnstillers ook wel verhoogd maar in minder extreme mate. Het werkingsmechanisme van de aanmaak van lichaamseigen pijnstillers wordt steeds beter begrepen en het vermoeden is ontstaan dat dit verschijnsel een van de redenen is voor herbelevingen of het steeds opnieuw opzoeken van stressvolle situaties. Enkele voorbeelden van het opzoeken van stressvolle situaties, zijn: het aanknopen van riskante seksuele relaties, roekeloos rijden maar ook zelfbeschadiging. Op deze wijze het niveau van lichaamseigen pijnstillers hoog houden vermindert pijn en dempt eveneens gevoelens zoals angst en depressie. Het probleem is echter dat na afloop het niveau van deze stoffen weer sterk daalt. Dit vormt dan weer de aanleiding voor herhaling van het stressvolle gedrag. Er wordt zelfs gesproken van een verslavend effect.

Fysiologie
Pijn begint bij de zenuwuiteinden die geprikkeld worden of door het beschadigd zijn van zenuwen. Die prikkels, elektrische signalen, worden via de pijnbanen doorgegeven aan het ruggenmerg en tenslotte aan de hersenen.

Vaak zijn het de kleinere vezels die pijn geleiden. Van de verschillende zenuwvezels in ons lichaam (A-alfa, A-beta, A-gamma, A-delta, B en C) geleiden enkel A-delta en C, de kleinere, de pijn.

Pijn is niet enkel een directe link tussen huid en hersenen zoals René Descartes destijds dacht, maar is een proces met een sociale dimensie. Ze kan ook beïnvloed worden door andere prikkels. Een en ander werd aanneembaar met de poorttheorie (Ronald Melzack en Patrick Wall). Deze verklaarde dat kleine vezels het pijnsignaal versterken, terwijl grotere vezels het signaal dempten. Ook prikkels uit het limbische systeem en de cortex hebben een invloed.

Binnen het nieuwe fysiologische concept werden pijnprikkels via specifieke receptoren en pijngeleidende zenuwbanen naar de hersenen geleid, waar deze tot het bewustzijn doordrongen. In feite is dit een verdere uitwerking van de ideeën van Descartes. In het licht van de zintuigfysiologie werd pijn beschouwd als een zelfde kwaliteit als voelen, horen of zien, met een 'eigen' geleidings- en perceptiesysteem. In dit licht stelde Max von Frey de specificiteitstheorie op. Binnen deze theorie bereiken de pijnprikkels via de snel geleidende A-delta-zenuwvezels of de langzaam geleidende C-zenuwvezels het ruggenmerg. Daar worden de pijnprikkels vervolgens voortgeleid via een specifieke pijnbaan (de tractus spinothalamicus) naar het schakelstation in de thalamus, naar de hersenschors, waar deze tot het bewustzijn doordringt. Dit inzicht leidde tot de opvatting dat onderbrekingen in dit geleidingssysteem de pijn zouden kunnen blokkeren.

Soorten pijnen
Er bestaan verschillende soorten pijnen:

• Acute pijn
• Chronische pijn
• Nociceptieve pijn
• Neuropathische pijn

Acute pijn
Acute pijn ontstaat plotseling en gaat relatief snel over. Klinisch neemt men de grens van zes maanden.

Chronische pijn
Onder chronische pijn wordt verstaan: pijn die langer dan zes maanden aanhoudt. Chronische pijn heeft geen waarschuwingsfunctie meer en veroorzaakt vooral stress. Chronische pijn is soms moeilijk behandelbaar, omdat de oorzaak niet te vinden is of omdat de oorzaak niet weg te nemen is. De resterende behandelwijzen zijn dan pijnstillende medicijnen of een zenuwbehandeling, hoewel moderne therapieën zich eerder richten op het pijngedrag en dit proberen om te buigen in normaal gedrag. Ingaan op chronische pijn ligt buiten het bestek van deze website.

Nociceptieve pijn
Deze pijn duidt op weefselschade. Ze voelt eerder stekend, zeurend aan.

Neuropathische pijn
Deze pijn is pijn door zenuwbeschadiging. Deze voelt eerder branderig, tintelend aan.

Bij zelfbeschadiging zijn de acute-, de nociceptieve- en de neuropathische pijn actueel.

Pijnbeleving snijwonden
Deze pijn voelt vaak stekend, zeurend en scherp aan. De pijn bij snijwonden is doorgaans van kortere duur omdat de genezingstijd van snijwonden ook korter is. Desondanks kan de pijn bij snijwonden heftig zijn vooral wanneer er pezen en/of spieren zijn geraakt.

Pijnbeleving brandwonden
Bij zowel een eerstegraads verbranding, een oppervlakkige tweedegraads brandwond en een diepe tweedegraads brandwond voelt de pijn letterlijk branderig, tintelend aan. Vergelijkbare pijn kan ontstaan na een huidtransplantatie bij een derdegraads brandwond in geval er nog open wondjes zijn. Bij een derdegraads brandwond voor de huidtransplantatie is er nauwelijks pijn (bij diepe brandwonden zijn ook de zenuwen in de huid aangetast).

Bij brandwonden ontstaat er vaak oedeem. Oedeem is een overmatige vochtophoping in het weefsel die eveneens pijn kan veroorzaken. Pijn bij oedeem voelt vaak kloppend aan. Dit komt omdat er stuwing ontstaat bij het omlaag houden van het aangedane arm of been.

Zolang de wond nog open is, is er pijn. In tegenstelling tot de genezingstijd van snijwonden, kan de genezingstijd van brandwonden variëren van 14 dagen, maanden tot zelfs een jaar. Daar komt nog bij dat verbandwisselingen en het uitspoelen van de wond vaak zeer pijnlijk zijn. Wanneer er al dan niet spontaan huid ontstaat neemt de pijn ook af.

Symptomen/kenmerken
Wanneer je pijn hebt heeft dit invloed op je hele wezen, zoals:

• Verbaal, bijvoorbeeld: pijn benoemen, au roepen, huilen, schreeuwen, zuchten, kreunen
• Non-verbaal, bijvoorbeeld: pijnlijke gelaatsuitdrukkingen, grimassen
• Fysiologische kenmerken. Fysiologische kenmerken treden met name op bij acute pijn. Het gaat om: versnelde pols, toename van ademhalingsfrequentie, verhoogde bloeddruk, verwijdde pupillen, gewijzigde huidskleur (bleekheid), transpireren, zweten, misselijkheid of braken
• Beschermend of behoedzaam gedrag, bijvoorbeeld: ondersteunen van een pijnlijk lichaamsdeel, stilliggen, terugtrekken
• Lichaamsbewegingen, bijvoorbeeld: ritmisch bewegen, compenserende lichaamshouding zoeken, ijsberen, wrijven van het lichaam
• Toegenomen spierspanning
• Prikkelbaar
• Op jezelf gericht zijn, niets meer zeggen
• Depressie
• Vermoeidheid, verstoring van slaap

Diagnostiek
Pijn kan nog niet goed worden gemeten. Pijn geeft vaak echter wel een stressreactie, die kan worden afgelezen aan de hartslag en bloeddruk. Men maakt vaak gebruik van vragenlijsten, zoals:

• McGill Pain Questionnaire
• VAS-schaal (Visual Analogue Scale)

Bij de VAS-schaal wordt de patiënt gevraagd de pijn te lokaliseren op een ononderbroken lijn of met een getal van 0 tot 100. Deze methode gaat uit van de veronderstelling dat de patiënt zelf over de karakteristieken en intensiteit van de pijn kan rapporteren. Bij comateuze patiënten, verstandelijk gehandicapten en bij de pasgeborenen kan het meten van pijn bemoeilijkt worden.

Behandeling
Om pijn goed te kunnen bestrijden kun je verschillende dingen doen, zoals:

• Ten minste twee maal daags de mate van pijn bepalen. Dit doe je door een cijfer te geven tussen de één en tien. Bij één heb je geen pijn en bij tien heel veel pijn
• Nagaan bij welke score je de pijn nog draaglijk vindt
• Pijnstillers gebruiken. Wanneer je pijnstillers gebruikt is het belangrijk om veilige pijnstillers te nemen. Bij een snijwond kan Aspirine door de bloedverdunnende werking ervan invloed hebben op de wondgenezing. Gebruik daarom Paracetamol of Ibuprofen. Deze middelen zijn verkrijgbaar bij de drogist of apotheek. Pijnstillers zoals Diclofenac worden vaak gecombineerd met een maagbeschermer zoals Pantozol. Wanneer deze pijnstillers niet werken en je hebt nog steeds erge pijn, kun je ook opioïden voorgeschreven krijgen zoals Morfine of Tramadol. Sommige opioïden kunnen verslavend werken en kan dissociatie veroorzaken. Diclofenac, Pantozol, Morfine en Tramadol zijn uitsluitend op doktersrecept verkrijgbaar en worden doorgaans in een opnamesituatie voorgeschreven. Bij het gebruik van pijnstillers is het belangrijk dat deze volgens een vast schema ingenomen worden in verband met het opbouwen van een spiegel
• Massage
• Toedienen warmte of koude, bijvoorbeeld: een kruik, warme douche of bad (zorg wel dat je wonden droog blijven), warme handdoek of een koud washandje, ijsklontjes in washandje, coldpack
• Ontspanningsoefeningen, bijvoorbeeld: ademhalingsoefeningen, het ‘wegpuffen’ van pijn
• Afleiding zoeken. Afleiden is niet eenvoudig, omdat pijn een aandachtvragende aangelegenheid is. Aangename muziek, beelden of humor kunnen een positieve invloed hebben op de pijnbeleving

Top