Oorzaken
Inleiding
In
een poging het zelfbeschadigend gedrag te begrijpen wordt in de
literatuur verklaringen gezocht vanuit verschillende invalshoeken.
Zo wordt er onderscheidt gemaakt in de culturele, de sociale, de
biologische en de psychologische benadering. Al deze verschillende
perspectieven zeggen iets over de complexiteit van zelfbeschadigend
gedrag. Geen enkele verklaring geldt voor alle cliënten; bij
elke individuele cliënt zal steeds opnieuw bekeken moeten worden
waarmee het zelfbeschadigend gedrag samenhangt. De oorzaak van het
ontstaan van zelfbeschadiging is dus niet direct aan te wijzen.
Een belangrijk gegeven, is dat vroege traumatisering in de kindertijd
en andere vormen van psychotrauma bij kunnen dragen aan het ontstaan
van zelfbeschadiging.
Psychotrauma
Vroege traumatisering zoals seksueel misbruik, fysiek geweld,
scheiding van ouder en kind en verwaarlozing, kunnen bijdragen aan
het ontstaan van zelfbeschadigend gedrag. Naarmate de traumatisering
ernstiger is en het trauma op jongere leeftijd begon, nemen psychiatrische
klachten (zoals dissociatieve symptomen, herbelevingen) toe, evenals
het zelfbeschadigend gedrag. Van alle vroege traumatiseringen is
seksueel misbruik het sterkst gerelateerd aan alle vormen van zelfbeschadigend
gedrag. Ook andere trauma's kunnen aanleiding geven tot zelfbeschadigend
gedrag. Men kan dan denken aan (langdurig) pesten op school maar
ook oorlogstrauma's.
Cultureel
Zelfbeschadigend
gedrag is een cultureel bepaald fenomeen. Zo blijkt zelfbeschadigend
gedrag ingebed te zijn in de ervaringen van de mens met geneeswijzen,
religie en sociale relaties. In de Westerse cultuur is het een pathologisch
fenomeen, maar in niet-westerse culturen kan het een uitdrukking
zijn van hogere morele waarden. Zelfkastijding in de islamitische
cultuur is daar een voorbeeld van. In de Afrikaanse cultuur is het
kerven van het lichaam een manier om de familie of stam te identificeren.
Barstow
(1995) maakt op grond van de culturele kenmerken van zelfbeschadiging
een
onderverdeling, te weten:
- Conventioneel
zelfbeschadigend gedrag
-
Variant zelfbeschadigend gedrag
-
Deviant zelfverwondend gedrag
Conventioneel
Conventioneel is geaccepteerd of wenselijk zelfbeschadigend gedrag,
bijvoorbeeld een gaatje in het oor of de wenkbrauwen epileren.
Variant
Variant zelfbeschadigend gedrag leidt volgens tot een stigma: piercing,
het hoofd kaalscheren, zichzelf snijden en branden.
Deviant
Deviant zelfbeschadigend gedrag is gedrag dat niet is toegestaan
in de cultuur en resulteert in sociale of rechtelijke sancties zoals
een gedwongen psychiatrische opname. Voorbeelden zijn het amputeren
van een lichaamsdeel of het uitsteken van de ogen.
Sociaal
De
sociale omgeving beïnvloedt het ontstaan, het beloop en de
verspreiding van zelfbeschadigend gedrag. Zelfbeschadigend gedrag
kan aanstekelijk werken voor anderen en epidemische vormen aannemen,
met name in repressieve settingen zoals een gevangenis of andere
beveiligde settingen zoals een gesloten afdeling in een psychiatrisch
ziekenhuis. Er is een relatie tussen het leefklimaat en de neiging
tot zelfbeschadiging. Het gedrag kan toenemen door machtsmisbruik
en door te veel begrip en nabijheid in de omgang met cliënten.
Ook het behandelklimaat speelt vanuit sociaal perspectief bezien
een rol. Zelfbeschadigend gedrag gedijt in een omgeving die gericht
is op het bieden van bescherming, het overnemen van zorg en controle,
het beperken van de autonomie, eigen verantwoordelijkheid en vrijheid.
Door
negatieve ervaringen met hulpverlening neemt de boosheid toe (gedragsmatig
belonen en straffen, een behandelcontract met negatieve consequenties
bij zelfbeschadigend gedrag, met ontslag sturen vanwege zelfbeschadigend
gedrag, separeren, gedwongen voeding en gedwongen medicatie). In
reactie daarop worden nog meer beschermende en restrictieve maatregelen
genomen en zelfbeschadigend gedrag is dan nog de enige manier die
de cliënt ziet om zich te uiten. Zo ontstaat er een vicieuze
cirkel.
Biologisch
Onderzoek
naar de rol van biologische factoren bij zelfbeschadigend gedrag
is in een beginstadium. Er worden verschillende aangenomen stellingen
geformuleerd, te weten:
- Een
afwijking van het serotonerge systeem kan meespelen bij impulsieve,
op de persoon zelf gerichte agressie
-
Vermindering van de beleving van pijn kan samenhangen met veranderingen
in het endogene opiaatsysteem. Dit wordt vooral gezien bij chronische
stress. Het is mogelijk dat bij zelfbeschadiging lichaamseigen
pijnstillers vrijkomen die een aangename roes veroorzaken of tenminste
negatieve gevoelens doen verminderen. Zo kan ook 'verslaving aan
zelfbeschadiging' ontstaan
-
Problemen in het reguleren van het arousal
Een
afwijking van het serotonerge systeem
Er zijn aanwijzingen gevonden, dat bepaalde genen met name het gen
dat tryptophan hydroxylase (een enzym dat betrokken is bij de stofwisseling
van serotonine) codeert, bij cliënten die neigen tot zelfbeschadiging
vaker afwijkend zijn dan bij een controlegroep. Deze cliënten
lijken dus een aangeboren gevoeligheid te hebben voor dit gedrag,
een gevoeligheid die niet terug te voeren is op andere trekken zoals
impulsiviteit of depressiviteit.
Verder
zijn er aanwijzingen dat trauma en posttraumatische stress leiden
tot een verstoring in het centrale serotoninesysteem wat mogelijk
weer kan bijdragen aan een verhoogde gevoeligheid voor de neiging
tot zelfbeschadiging in reactie op stress. Trauma leidt tot veranderingen
in de hersenen die op hun beurt weer maken dat iemand in stressvolle
omstandigheden minder in staat is tot mentaliseren en eerder zal
neigen tot impulsieve niet doordachte motorische acties.
Onder
stress valt het gedrag en functioneren terug op primitieve subcorticale
emotionele en sensorimotorische systemen (bijvoorbeeld fight, flight
of freeze reactie). Zelfbeschadiging kan gezien worden als een andere
vorm van dit primitief reageren op sensorimotorisch niveau. Ook
dieren vertonen soms dit gedrag bij stress.
Veranderingen
in het endogene opiaatsysteem
Sommige cliënten die zichzelf beschadigen hebben
een voorgeschiedenis van langdurige traumatisering. Daardoor treden
er veranderingen op in het niveau van de zogeheten endogene opiaten.
Die endogene opiaten, ook wel lichaamseigen pijnstillers genoemd,
zijn stoffen die een krachtige verdovende werking hebben vergelijkbaar
met opium en aanverwante chemische middelen. Wanneer deze lichaamseigen
pijnstillers in grote hoeveelheden geproduceerd worden is het lichaam
minder gevoelig voor pijn en onlustgevoelens. In rusttoestand, voor
zover dat bij cliënten met een dissociatieve stoornis, posttraumatische
stress-stoornis (PTSS), complexe posttraumatische stress-stoornis
(CPTSS) en bij sommige cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis
(BPS) mogelijk is, zijn bij chronische stress de lichaamseigen pijnstillers
in verminderde mate aanwezig. Dit hangt nauw samen met de vaak aanwezige
gevoelens van depressie en angst bij deze cliëntengroepen.
Bij
hevige stress echter worden de lichaamseigen pijnstillers juist
in verhoogde mate geproduceerd, waardoor er bijvoorbeeld veel minder
pijn wordt ervaren dan normaal het geval zou zijn. Bij mensen zonder
chronische stress wordt het niveau van deze lichaamseigen pijnstillers
ook wel verhoogd maar in minder extreme mate. Het werkingsmechanisme
van de aanmaak van lichaamseigen pijnstillers wordt steeds beter
begrepen en het vermoeden is ontstaan dat dit verschijnsel een van
de redenen is voor herbelevingen of het steeds opnieuw opzoeken
van stressvolle situaties. Enkele voorbeelden van het opzoeken van
stressvolle situaties, zijn: het aanknopen van riskante seksuele
relaties, roekeloos rijden maar ook zelfbeschadiging. Op deze wijze
het niveau van lichaamseigen pijnstillers hoog houden vermindert
pijn en dempt eveneens gevoelens zoals angst en depressie. Het probleem
is echter dat na afloop het niveau van deze stoffen weer sterk daalt.
Dit vormt dan weer de aanleiding voor herhaling van het stressvolle
gedrag. Er wordt zelfs gesproken van een verslavend effect.
Problemen
in het reguleren van het arousal
Arousal
is lichamelijke opwinding of activering wat onder andere gepaard
gaat met versnelde hartslag en ademhaling, verhoogde bloeddruk en
spierspanning. Men spreekt dan van een 'verhoogde arousal' of ‘hyper-arousal’.
Er bestaat ook een ‘verlaagde arousal’ of 'hypo-arousal'.
Een hypo-arousal gaat gepaard met langzame hartslag en oppervlakkige
langzame ademhaling, verminderde doorbloeding, ondertemperatuur
enzovoort. Zowel hyper-arousal als hypo-arousal wordt gezien bij
traumagerelateerde stoornissen. In ‘Sensorimotor therapy’
een lichaamsgerichte therapie voor traumagerelateerde klachten ontwikkeld
door Pat Ogden wordt hier veel aandacht aan gegeven. Dit is van
belang in relatie tot zelfbeschadiging omdat cliënten zelfbeschadiging
zowel kunnen gebruiken tegen hypo-arousal (dat gepaard gaat met
te weinig voelen) als tegen hyper-arousal (dat gepaard gaat met
te veel voelen). Vaak schieten cliënten heen en weer tussen
hyper- en hypo-arousal en heben moeite in het midden te blijven.
Zelfbeschadiging of ander ongewenst gedrag kan worden voorkomen
als de cliënt in staat is haar arousal zo te reguleren dat
die in het zogenoemde “window of tolerance” blijft (middengebied
tussen hyper- en hypo-arousal).
Psychologisch
Binnen
de psychologie zijn er diverse stromingen die zelfbeschadigend gedrag
trachten te verklaren. Vanuit een gedragstherapeutisch gezichtspunt
is zelfbeschadiging een reactie op negatieve en positieve bekrachtiging.
Het zelfbeschadigend gedrag kan het effect hebben dat anderen op
een bepaalde manier reageren. Vanuit gedragstherapeutisch perspectief
gezien is zelfbeschadigend gedrag niet een actie om iets gedaan
te krijgen van anderen, maar een bepaalde manier van reageren bekrachtigt
soms het zelfbeschadigend gedrag waardoor het gedrag in stand blijft.
Reacties
als afkeuring, kritiek, irritatie of afwijzing kunnen negatieve
bekrachtigers zijn doordat ze gevoelens van boosheid oproepen of
het negatieve zelfbeeld van de cliënt versterken. Daardoor
voelt deze zich nog waardelozer en de neiging tot zelfbeschadiging
neemt toe. Positieve bekrachtigers zijn bijvoorbeeld empathische
reacties, extra aandacht of een speciale positie geven in de groep.
Herhaaldelijk zelfbeschadigend gedrag is vanuit een gedragstherapeutisch
perspectief dus een reactie van de cliënt op bekrachtiging
door anderen.
Vanuit
een interactioneel of communicatief gezichtspunt is een
actie van de cliënt een manier om anderen iets duidelijk te
maken of van anderen iets gedaan te krijgen. Het is met andere woorden
een manier van communiceren over behoeften of over gevoelens zoals
boosheid, wraak of frustratie. Zelfbeschadiging kan ook gezien worden
als een intermediaire taal tussen twee verschillende talen of realiteiten,
namelijk die van de cliënt en die van de ander. Deze taal heeft
de cliënt ontwikkeld om te kunnen omgaan met de verwarring
die in de communicatie met de ander ervaren wordt. Zelfbeschadiging
is naast een taal voor het onuitspreekbare volgens haar tevens een
manier van overleven.
Omdat
zelfbeschadigend gedrag zo’n invloed heeft op anderen, wordt
het nogal eens gezien als een poging om zorg en aandacht af te dwingen,
als ‘emotionele chantage’. Zelfbeschadigend gedrag kan
echter ook gezien worden als een schreeuw om hulp. Er is kritiek
op de visie dat zelfbeschadiging een actie van de cliënt is
om bij anderen een reactie uit te lokken. NB Zelfbeschadiging heeft
verschillende functies, maar (veel) hulpverleners vatten dit gedrag
bij cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis op
als een manier om van anderen iets gedaan te krijgen. Veel cliënten
hebben niet geleerd om op een andere manier op hun eigen emoties
te reageren dan met zelfbeschadiging. In weer een andere visie kan
zelfbeschadiging ook een copingstrategie zijn.
Het
zelfbeschadigend gedrag vanuit een communicatief gezichtspunt benoemen
als ‘aandacht zoeken’ roept ook weerstand op bij sommige
cliënten. Zelfbeschadiging gaat over het individu en niet over
het effect op anderen. De enige aandacht die sommige cliënten
vragen is verzorging van de wonden. Als aandacht vragen betekent
dat de cliënt vraagt dat er naar haar geluisterd wordt en dat
ze serieus genomen wordt, dan is iedereen op zoek naar aandacht.
Het
is belangrijk dat verpleegkundigen, ook al werken ze vanuit het
hier en nu, zelfbeschadigend gedrag trachten te begrijpen vanuit
een psychodynamisch perspectief. Dit perspectief stelt
de verpleegkundige in staat om verbanden te leggen tussen de ervaringen
van cliënten uit het verleden en de manier waarop cliënten
omgaan met situaties in het heden. Vanuit een psychodynamisch gezichtspunt
is zelfbeschadiging een afweer- of coping mechanisme, een poging
tot zelfhulp, een uiting van een verstoorde zelfbeleving, een emotionele
uitlaatklep, een manifestatie van extreem lijden of een overlevingsstrategie.
Naast destructief kan zelfbeschadigend gedrag dus ook constructief
van aard zijn. In dit verband spreekt men liever over zelfbescherming
dan over zelfbeschadiging.
Dissociatie
en zelfbeschadiging
Dissociëren is het ontsnappen van bepaalde denkbeelden en functies
(van bewustzijn, geheugen, identiteit of waarneming) aan de controle
en vaak ook aan het alledaagse bewustzijn. Dissociëren is een
manier om mentaal aan het misbruik te ontsnappen. Door dissociatie
worden angst en andere overweldigende gevoelens begrensd en gevoelens
en herinneringen aan de traumatische gebeurtenissen afgesloten.
Het is een copingmechanisme en een overlevingstrategie. Naast het
feit dat dissociëren bescherming biedt, resulteert het in een
subjectief idee van gevoelloosheid, vervreemding van anderen en
interne desintegratie. Door veelvuldig dissociëren ervaren
cliënten zichzelf en belangrijke anderen als gefragmenteerde
en niet werkelijk bestaande figuren. Dissociëren belemmert
het verwerven van vaardigheden om gevoelens onder woorden te brengen.
Pijnlijke gevoelens in interpersoonlijke relaties, boosheid en emotionele
behoeften kunnen leiden tot dissociatieve perioden en een toe name
van zelfbeschadigend gedrag.
Zelfbeschadiging
is een manier om de dissociatie op te heffen, om met andere woorden
het zelf en het lichaam weer te herenigen en het gevoel vervreemd
te zijn van de omgeving en andere personen, op te heffen. Er wordt
aangenomen dat de tijd die het duurt voordat de cliënt met
anderen kan praten over haar zelfbeschadigend gedrag, iets zegt
over de ernst van de fragmentatie die de cliënt ervaren heeft.
Uit de ervaring van hulpverleners en cliënten blijkt dat zelfbeschadiging
niet alleen de functie heeft om dissociatie op te heffen, maar ook
bedoeld kan zijn om dissociatie op te roepen. Dissociëren stopt
het denkproces of bevrijdt de cliënt van herbelevingen over
het misbruik, mishandeling of verwaarlozing. De leegheid komt in
dit geval na het snijden of branden in plaats van ervoor. Gegeven
het feit dat de cliënt door zelfbeschadiging zowel dissociatie
kan oproepen als opheffen, zou men zelfbeschadiging kunnen beschouwen
als een manier om het bewustzijn en de waarneming te veranderen.
Top
|