| Hieronder
volgt een overzicht van diagnoses waar zelfbeschadiging bij
voor kan komen maar (nog) niet in het DSM vermeld staan: |
| |
| |
Diagnosen
(niet-DSM) die samen gezien kunnen worden met zelfbeschadiging:
|
| |
|
|
|
Complexe
posttraumatische stress-stoornis (CPTSS)/Disorders of Extreme
Stress |
|
| |
|
Inleiding |
In
tegenstelling tot de posttraumatische stress-stoornis (PTSS)
die overlevenden (kunnen) ontwikkelen na een duidelijk afgebakende
traumatische gebeurtenis, zoals: oorlogsgeweld, rampen en
verkrachting, paste dit begrip niet voor mensen die langdurig
herhaalde traumatische gebeurtenissen hadden meegemaakt. Hoewel
men wel pogingen deed om mensen die chronisch psychotrauma
hadden overleefd in onder andere het PTSS concept te plaatsen,
voldeed dit niet geheel. Zo bleek het symptoombeeld vaak veel
complexer te zijn. De huidige definitie PTSS laat zowel de
veranderlijke symptomen van een langdurig herhaald trauma
als de ingrijpende vervorming van de persoonlijkheid die het
gevolg is van gevangenschap, achterwege. |
| |
Het
DSM heeft geen rekening gehouden met overlevenden van extreme
situaties, zodat de bestaande diagnoses niet goed op hen zijn
aangepast. De aanhoudende angst, fobieën en paniektoestanden
van overlevenden zijn niet hetzelfde als gewone angststoornissen.
De lichamelijke symptomen van overlevenden zijn niet hetzelfde
als gewone psychosomatische stoornissen. Hun depressies zijn
niet hetzelfde als gewone depressies. En de aantasting van
hun identiteit en hun relaties komt niet voort uit een gewone
persoonlijkheidsstoornis. |
| |
Het
ontbreken van een accuraat, overkoepelende diagnostisch concept
had ernstige consequenties voor de behandeling, omdat vaak
niet de relatie werd gelegd tussen de huidige symptomen en
de traumatische ervaring. Een poging om de cliënt in
het sjabloon van de bestaande diagnostiek in te passen, resulteerde
in een gedeeltelijke inzicht in het probleem en tot een gefragmenteerde
behandelingsaanpak. Het kwam, helaas nu nog, maar al te vaak
voor dat chronisch getraumatiseerde mensen in stilte lijden;
en als ze dan toch klagen, werden hun klachten maar half begrepen.
De behandeling kreeg vooral het karakter van symptoombestrijding
in plaatst van dat de grondoorzaak, het trauma, werd aangepakt.
Wanneer hulpverleners op den duur genoeg krijgen van deze
chronisch ongelukkige mensen van wie de toestand maar niet
schijnt te verbeteren, wordt de verleiding om een diagnose
met een ongunstige bijbetekenis te stellen bijzonder groot.
Om de klachten van overlevenden van chronisch psychotrauma
een eigen naam te geven, werd het begrip de complexe posttraumatische
stress-stoornis (CPTSS) geïntroduceerd. |
| |
Ontstaansgeschiedenis |
Hoewel
de oorzaak van CPTSS duidelijk is namelijk de traumatische
ervaring, gaat het hier om traumatische ervaringen die structureel
van aard zijn (maanden of jaren). Voorbeelden zijn: gijzelaars,
krijgsgevangenen, overlevenden van concentratiekampen en overlevenden
van bepaalde religieuze sekten. Andere voorbeelden zijn mensen
die onderworpen zijn geweest aan totalitaire systemen in de
seksuele en huiselijke sfeer, onder wie overlevenden van mishandeling
in het gezin, kindermishandeling, seksueel misbruik in de
kinderjaren en georganiseerde seksuele uitbuiting. |
| |
|
Voorbeelden
en kenmerken |
De
CPTSS is nog niet in het DSM-IV opgenomen. De verwachting
is dat dit wel gaat gebeuren wanneer het DSM-V wordt uitgebracht.
Wel heeft J.L. Herman, de auteur van het boek Trauma en herstel,
CPTSS uitgebreid beschreven en wordt daar het volgende over
gezegd. |
| |
|
1.
Een voorgeschiedenis van onderwerping aan totalitaire controle
gedurende een langere tijdsperiode (maanden of jaren). |
| |
|
2.
Veranderingen in de emoties, waaronder: |
| |
- aanhoudende
sombere stemming
- chronische
bezig zijn met suïcide
- zelfbeschadiging
- woede-uitbarstingen
of uiterst geremde boosheid (kan afwisselend voorkomen)
- dwangmatige
of uiterst geremde seksualiteit (kan afwisselend voorkomen)
|
3.
Bewustzijnsveranderingen, waaronder: |
| |
- geheugenverlies
of sterke herinneringen aan traumatische gebeurtenissen
- voorbijgaande
periode van dissociatie
- depersonalisatie/derealisatie
- herbeleving,
hetzij in de vorm van dwangmatige posttraumatische symptomen,
hetzij in de vorm van steeds terugkerende zorgen daarover
|
4.
Veranderingen in de zelfbeleving, waaronder: |
| |
- een
gevoel van hulpeloosheid of een verlamming van initiatief
- schaamte,
schuldgevoelens en zelfverwijt
- het
gevoel bezoedeld of gestigmatiseerd te zijn
- het
gevoel volstrekt anders te zijn dan anderen (onder meer
een gevoel dat men 'bijzonder 'is, een gevoel van volslagen
eenzaamheid, de overtuiging door niemand begrepen te worden
en het idee dat men een niet menselijke identiteit heeft)
|
5.
Veranderingen in de beleving van de dader, waaronder: |
| |
- bezig
zijn met de relatie tot de dader (waaronder wraak)
- onrealistische
toeschrijving van totale macht aan de dader (opgepast: de
beoordeling van de machtsrealiteit door het slachtoffer
is vaak realistischer dan die van de therapeut)
- idealisering
of paradoxale dankbaarheid
- het
gevoel dat er sprake is van een bijzondere of bovennatuurlijke
relatie
- aanvaarding
van het geloofssysteem of de rationalisaties van de dader
|
6.
Veranderingen in relaties met anderen, waaronder: |
| |
- isolement
en terugtrekking
- verstoring
van intieme relaties
- herhaaldelijk
zoeken naar een redder (kan afwisselend voorkomen met isolement
en terugtrekking)
- aanhoudend
wantrouwen
- herhaaldelijk
falen van de zelfbescherming
|
7.
Veranderingen in het zingevingssysteem: |
| |
- verlies
van vertrouwen
- een
gevoel van hopeloosheid en wanhoop
|
Diagnose |
Het
vaststellen van de CPTSS gebeurd door het gebruik van het
volgende meetinstrument, te weten: |
| |
|
|
Behandeling |
| De
behandeling van CPTSS bestaat uit drie fasen: |
| |
- Creëren
van veiligheid;
-
Herinnering en rouw;
-
Herstel van verbondenheid.
|
| Creëren
van veiligheid |
| De
eerste taak bij het herstel is te zorgen voor de veiligheid
van de overlevende. Deze taak krijgt absolute voorrang, want
de andere therapeutische werkzaamheden kunnen onmogelijk succes
hebben als de veiligheid van de cliënt niet voldoende gewaarborgd
is. Er dient zelfs geen poging te worden gedaan om andere therapeutische
werkzaamheden te verrichten zolang er nog geen redelijke mate
van veiligheid tot stand is gebracht. Deze beginfase kan bij
acuut getraumatiseerde mensen enkele dagen tot enkele weken
in beslag nemen en bij overlevenden van chronische mishandeling
enkele maanden tot enkele jaren. Naarmate de mishandeling ernstiger
is geweest, langer heeft geduurd of op een vroeger tijdstip
is begonnen, neemt de complexiteit van de therapie tijdens de
eerste herstelfase toe. |
| |
| Overlevenden
voelen zich onveilig in hun lichaam. Hun emoties en gedachten
lijken niet beheerst te kunnen worden. Ze voelen zich ook onveilig
in hun relatie tot anderen. Bij de therapie moet rekening worden
gehouden met het feit dat de cliënt op al deze gebieden
behoefte heeft aan veiligheid. De orgaanneurose die met een
posttraumatische stress-stoornis gepaard gaat, kan worden bestreden
met behulp van fysieke strategieën. Hiertoe behoren het
gebruik van medicijnen om reactiviteit en hyperactivering te
verminderen en de toepassing van gedragstechnieken, zoals ontspanningsoefeningen
en veeleisende lichaamsoefeningen om de stress in bedwang te
houden. De verwarring die een kenmerk van de stoornis is, kan
worden bestreden met behulp van cognitieve en gedragsstrategieën.
Hiertoe behoren het erkennen en benoemen van de symptomen, het
bijhouden van een dagboek waarin de symptomen en de aanpassingsreacties
worden genoteerd, het vaststellen van haalbare ‘huiswerktaken’
en het uitwerken van een concreet veiligheidsplan. De ontwrichting
van relaties als gevolg van de stoornis moet worden bestreden
met behulp van interpersoonlijke strategieën. Hiertoe behoort
de geleidelijke ontwikkeling van een vertrouwensrelatie gedurende
de behandeling. Tot slot moet de maatschappelijke vervreemding
waartoe de stoornis aanleiding geeft worden bestreden met behulp
van sociale strategieën. Hiertoe behoren het inschakelen
van mensen die de overlevende steunen, zoals gezin, partner
of vrienden, het introduceren van de overlevende bij vrijwillige
organisaties voor zelfhulp, en dikwijls, als laatste toevlucht,
het doen van een beroep op de officiële organen van de
geestelijke gezondheidszorg, de maatschappelijke hulpverlening
en justitie. |
| |
| Het
verschaffen van veiligheid is in eerste instantie gericht op
de lichaamscontrole en wordt vervolgens geleidelijk uitgebreid
tot controle over de omgeving. De fysieke aspecten omvatten
aandacht voor de basisvoorwaarden van een goede gezondheid,
de regulering van lichamelijke functies als slapen, eten en
lichaamsbeweging, de beheersing van posttraumatische symptomen
en het in bedwang houden van de zelfvernietiging. |
| |
| De
omgevingsfactoren hebben betrekking op het creëren van
een veilige leefsituatie, financiële zekerheid, mobiliteit
en het uitwerken van een plan voor zelfbescherming dat alle
aspecten van het dagelijkse leven van de cliënt omvat.
|
| |
| Herinnering
en rouw |
| De
reconstructie van het traumatische verhaal begint met een overzicht
van het leven van de cliënt voorafgaand aan het trauma
en van de omstandigheden die tot het gebeurde hebben geleid.
Het is belangrijk om inzicht in de voorgeschiedenis van de cliënt
te krijgen ten einde het leven van de cliënt ‘weer
tot een geheel te maken’ en het gevoel van continuïteit
tussen heden en verleden te herstellen. De cliënt moet
worden aangemoedigd om te praten over belangrijkste relaties,
idealen en dromen en de problemen en conflicten die aan de traumatische
gebeurtenis vooraf zijn gegaan. Dit schept een context waarbinnen
de specifieke betekenis van het trauma kan worden begrepen. |
| |
| De
volgende stap is het reconstrueren van de traumatische gebeurtenis
als een opsomming van feiten. Uit de losse fragmenten van verstarde
beelden en gewaarwordingen stellen de cliënt en de therapeut
gaandeweg een geordend, gedetailleerd, verbaal verslag samen
dat is gesitueerd in de tijd en ingebed in een historische context.
Het verhaal omvat niet alleen de gebeurtenis zelf, maar ook
de reactie van de overlevende en die van belangrijke mensen
in het leven van de persoon. Naarmate het verhaal zich toespitst
op de meest ondraaglijke momenten, wordt het voor de cliënt
steeds moeilijker zich in woorden uit te drukken. Soms schakelt
de cliënt spontaan over op non-verbale communicatiemiddelen,
zoals tekenen of schilderen. |
| |
| Trauma’s
gaan onvermijdelijk met verlies gepaard. Degenen die fysiek
letsel oplopen, verliezen daarnaast ook hun gevoel van lichamelijke
integriteit. En degenen die iemand verliezen die in hun leven
een belangrijke rol speelde, staan ineens voor een leegte in
hun relatie met vrienden, familie of de gemeenschap. Traumatische
verliezen brengen een breuk teweeg in de normale opeenvolging
van generaties en onttrekken zich aan de normale sociale conventies
van het rouwproces. De overlevende wordt dus onvermijdelijk
overstelpt door intens verdriet tijdens het vertellen van het
traumatische verhaal. Omdat de verliezen zo dikwijls onzichtbaar
zijn of niet worden erkend, bieden de gebruikelijke rouwrituelen
weinig troost. Een begin maken met het rouwproces is de meest
noodzakelijke en tegelijk de meest gevreesde taak in deze fase
van het herstel. Cliënten zijn dikwijls bang dat het een
onmogelijke opgave is, dat hun verdriet nooit meer ophoudt als
ze er eenmaal aan toegeven. |
| |
| Herstel
van verbondenheid |
| Nadat
de overlevende heeft geleerd het traumatische verleden te accepteren,
staan ze voor de taak om een toekomst te creëren. Er is
gerouwd om het oude zelf dat door het trauma vernietigd is;
nu moet er zich een nieuw zelf ontwikkelen. De relaties zijn
door het trauma op de proef gesteld en voor altijd veranderd;
nu moet er nieuwe relaties tot stand gebracht worden. De vaste
waarden die vroeger zin aan het leven gaven, zijn ontoereikend
gebleken; nu moet er een nieuw geloofssysteem opgebouwd worden
waar op gesteund kan worden. Dat zijn de taken van de derde
herstelfase. Door deze taken tot een goed einde te brengen,
verovert de overlevende zich weer een plaats in de wereld. |
| |
Voor
meer informatie |
Sinaï
& Centrum'45, De Schalm |
|
| |
| |
|
Bron:
Trauma en herstel. De gevolgen van geweld- van mishandeling
thuis tot politiek geweld. J.L. Herman. |
|
| |
|
|
| |
| |
| Repetitive
Self-Harm Syndrome |
| |
| |
Voorbeelden
en kenmerken |
- Preoccupatie
met lichamelijke zelfbeschadiging
- Herhaaldelijk
falen bij het weerstand bieden aan de impulsen om het lichaam
te beschadigen
- Toenemende
spanning voor de zelfbeschadiging en opluchting na de zelfbeschadiging
- Er
is geen verband tussen het voornemen om suïcide te
plegen en de zelfbeschadiging
- Het
is geen reactie op een verstandelijke handicap, wanen of
hallucinaties
|
| |
| |
|
| |
| |
| |
| Trauma
Reenactment Syndrome (TRS) |
| |
| |
Voorbeelden
en kenmerken |
- Het
gevoel hebben in oorlog te zijn met het lichaam (Mijn lichaam,
mijn vijand)
- Overdreven
geheimhouding als lijdend principe voor het leven
- Niet
in staat om zichzelf te beschermen (Meestal bij fragmentatie
van het zelf)
- Relaties
worden gedomineerd door controle problemen
|
| |
| |
|