Dermatitis artefacta

• Inleiding
• Dermatitis artefacta in relatie tot zelfbeschadiging
• Soorten dermatitis artefacta
• Oorzaken
• Risicogroepen
• Voorgeschiedenis
• Symptomen/kenmerken
• Diagnostiek
• Doorverwijzing naar een psycholoog of psychiater
• Klinische opname
• Behandeling

Inleiding
Onder dermatitis artefacta wordt verstaan een huidaandoening die door eigen toedoen van een persoon veroorzaakt is, met als doel het verwerven van de status van dermatologisch patiënt. Dermatitis artefacta is betrekkelijk zeldzaam en de prognose wordt over het algemeen als ongunstig beschouwd. Cliënten met deze diagnose roepen bij hun behandelaars vragen en discussie op. Zij passen niet in het gebruikelijke beeld van een dermatologische patiënt die hinder ondervindt van een huidziekte en zo snel mogelijk wil genezen. De ongewone ziekte oorzaak van dermatitis artefacta vraagt een speciale bij voorkeur multidisciplinaire - benaderingswijze.

Dermatitis artefacta in relatie tot zelfbeschadiging
Dermatitis artefacta wordt volgens het psychiatrische classificatiesysteem DSM-IV ingedeeld bij de nagebootste stoornissen. Cliënten met dermatitis artefacta dienen te worden onderscheiden van andere cliënten met zelfbeschadigend gedrag waarbij het doel om “de status van dermatologisch patiënt te verkrijgen” niet op de voorgrond staat, bijvoorbeeld cliënten met impulscontrole-stoornissen, zoals acne excoriée en trichotillomanie. Een belangrijk verschil is dat deze cliënten hun zelfbeschadigend gedrag meestal zullen erkennen, waardoor zij veel toegankelijker voor behandeling zijn. Ook cliënten met zelfbeschadiging als gevolg van een psychotische beleving zoals parasietenwaan en dysmorfofobie dienen te worden onderscheiden.

Soorten dermatitis artefacta
Er bestaan verschillende soorten vormen van dermatitis artefacta:

• Eenmalige episode: Als de dermatitis artefacta werd veroorzaak door een bijzonder moeilijke situatie zoals het verlies van banen of echtscheiding, zal ongeveer 70% stoppen met het verwonden van zichzelf wanneer de situatie is opgelost
• Meerdere episodes: Bij ongeveer 30%, zal de dermatitis artafacta blijven bestaan en steeds terugkeren. Dit als gevolg van een lange geschiedenis van psychische problemen
• Drugs: Mensen op het gebied van drugs, met name ‘straatdrugs’ zoals metamfetamine, denken soms beestjes te zien en/of te voelen op het lichaam. Wanneer men deze probeert te verwijderen, creëren ze open wonden en korstjes
• Frauduleuze: Soms komt het voor dat mensen zichzelf verwondingen toebrengen met als doel een arbeidsongeschiktheidsuitkering te ontvangen
• Onrechtmatig gebuikt: In misbruik/geweldsituaties, bijvoorbeeld, zal soms het slachtoffer (en/of de dader) beweren dat de beschadigingen van de huid een andere reden hebben en niet gerelateerd zijn aan het misbruik/geweld zelf terwijl dit wel het geval is
• Münchhausen by proxy syndroom: Huidbeschadigingen zijn ook waargenomen bij het Münchhausen by proxy syndroom. De ouder verwondt het kind en probeert vervolgens de artsen er van te overtuigen dat het kind ziek is

Oorzaken
Er zijn diverse oorzaken die tot dematitis artefacta kunnen leiden, te weten:

• Genetisch
• Psychiatrische aandoeningen
• Chronische ziekten
• Psychotrauma en psychosociale factoren

Genetisch
Sommige psychiatrische aandoeningen zitten in de familie.

Psychiatrische aandoeningen
Dermatitis artefacta kan soms in combinatie worden gezien met angststoornissen, depressie, dysthymie, body dysmorphic disorder (BDD), nagebootste stoornissen, somatoforme stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen (bijvoorbeeld borderline persoonlijkheidsstoornis en afhankelijkheids peroonlijkheidsstoornis), posttraumatische stress-stoornis (PTSS) en obsessieve-compulsieve spectrumstoornissen (OCS).

Chronische ziekten
Chronische ziekten die in verband kunnen worden gebracht met dermatitis artefacta, zijn:

• Dermatologische aandoeningen (acne, alopecia areata, androgene alopecia, atopische dermatitis, chronische urticaria zonder medische oorzaak, psoriasis, rosacea en vitiligo)
• Eventueel reeds lang bestaande medische aandoening
• Chronische pijnsyndromen

Psychotrauma en psychosociale factoren
Vroege traumatisering zoals seksueel misbruik, fysiek geweld en verwaarlozing kunnen bijdragen aan het ontstaan van dermatitis artefacta. Daarnaast kunnen beperkingen zoals een verstoord copingpatroon (het niet in staat zijn met toenemende spanningen om te gaan), het disfunctioneren van een familie en onvoldoende sociale steun er eveneens toe bijdragen.

Risicogroepen
Dermatitis artefacta komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Het ontstaat in de late adolescentietienerjaren en in begin van de volwassenheid. Een aanname die gedaan wordt is dat vrouwen de neiging hebben om emotioneel onvolwassen te zijn of problemen te hebben op het psychosociale vlak of in interpersoonlijke relaties.

Cliënten met dermatitis artefacta lijden vaak aan een psychiatrische aandoening, hoewel deze nog niet bekend zijn wanneer de cliënt zich presenteert met dermatitis artefacta. De psychiatrische aandoeningen die samen met dermatitis artefacta worden waargenomen zijn ondermeer: angst, depressie, persoonlijkheidsstoornissen, psychotische stoornissen en dissociatieve stoornissen. De intelligentie van de cliënt varieert, maar velen hebben enige oppervlakkige medische kennis. Stress of PTSS kunnen er eveneens bij betrokken zijn. Een ander gegeven is dat er vaak sprake is van een abnormale waarneming van het eigen lichaam, vergelijkbaar met BDD en anorexia nervosa. Aan te wijzen psychosociale factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan van en terugval van dermatitis artefacta. Dit is wel afhankelijk van de leeftijd en de leefsituatie van de cliënt.

Voorgeschiedenis

• Cliënten met dematitis artefacta zijn doorgaans gezonde mensen
• Cliënten kunnen verslag doen van chronische huidziekten, zoals acne, alopecia (dat wil zeggen, alopecia areata, androgene alopecia), atopische dermatitis, chronische urticaria zonder medische oorzaak, psoriasis, rosacea of vitiligo
• Cliënten kunnen verslag doen van persoonlijke of in de familie aanwezige psychiatrische aandoeningen zoals angst, depressie, persoonlijkheidsstoornis (borderline, afhankelijke, obsessief-compulsieve), dissociatieve stoornis, BDD of PTSS. Cliënten zijn niet zo geneigd om naar een psychiater te gaan
• Cliënten kunnen verslag doen van chronische medische aandoeningen, chronische pijnsyndromen, of beide
• Cliënten kunnen verslag doen van vroege traumatisering in de kindertijd zoals seksueel misbruik, fysiek geweld en verwaarlozing of andere psychotrauma
• Ook kan er sprake zijn van Münchhausen by proxy syndroom (vorm van dermatitis artefacta). De ouder of verzorger (vaak de moeder) verwondt het kind. Het gebeurt meestal bij kinderen onder de 5 jaar
• Andere relevante informatie uit de geschiedenis van de cliënt met betrekking op de kwaliteit van leven die gerelateerd is aan de gezondheid zijn haar beleving van de huid, de rol van psychosociale stressoren, de aanwezigheid van een lang medisch dossier met tal van overleg, een uitgebreide lijst van voorheen gebruikte medicatie, een geschiedenis van drugsmisbruik, alsmede informatie van familieleden of belangrijke anderen en hun reacties op de huidbeschadigingen zoals woede, frustratie en ongeduld

Symptomen/kenmerken
De symptomen en kenmerken van dermatitis artefacta zijn:

• De beschadigingen zien er vaak vreemd, grillig of bizar uit, bij mechanische of thermische beschadiging veelal met scherpe hoekige begrenzingen
• De beschadigingen kunnen een bepaald patroon op de huid vormen, bijvoorbeeld een rechthoek of cirkel, of kunnen gelijkmatig over de huid verdeeld zijn, bijvoorbeeld min of meer evenwijdig of langgerekt
• De beschadigingen zijn meestal duidelijk afgebakend in de omgeving van de normale huid. Het uiterlijk van de beschadigingen varieert afhankelijk van de gebruikte methoden
• De beschadigingen variëren van rode vlekken, zwelling, blaren, denuded gebieden (verwijdering van een oppervlakkige weefsellaag), korstjes, snijwonden, brandwonden en littekens
• De beschadigingen kunnen worden veroorzaakt door een verscheidenheid van mechanische of chemische middelen, met inbegrip van vingernagels, scherpe of stompe voorwerpen, sigaretten en bijtende chemische stoffen. Bij chemische beschadiging kan histologisch onderzoek nader inzicht verschaffen. Er hoeft niet altijd sprake te zijn van werkelijke beschadiging: ook het aanbrengen van make-up of kleurkrijt hoort tot de (meer onschuldige) mogelijkheden
• Soms is het moeilijk om een onderscheid te maken in dermatitis artefacta van een op een natuurlijke wijze ontstane beschadigingen en vaatziekten, vooral als de beschadigingen afkomstig lijken van een organische oorzaak. De beschadigingen komen plotseling zonder voorafgaande tekenen van symptomen
• Ze zijn meestal te vinden op plekken die gemakkelijk bereikbaar zijn voor de cliënt, zoals de handen, het gezicht, armen of benen
• De cliënt zal meestal ontkennen dat de beschadiging zelf zijn teweeggebracht

Diagnostiek
De diagnose dient door de behandelend dermatoloog op basis van dermatologische bevindingen te worden gesteld. Voorwaarde is het onvermogen om de medische achtergrond achter de gepresenteerde symptomen aan te tonen. De diagnose wordt echter vooral gesteld op basis van de locatie, de vorm en het beloop van de huidafwijkingen. De beschadigingen komen overwegend voor op bereikbare plaatsen zoals armen, handen, hoofd, nek, benen, voeten, romp en buik. Bij rechtshandigen komen in grotere mate beschadigingen op de linkerzijde van het lichaam voor en andersom.

Genezing van de beschadigingen treedt op wanneer zij voor de cliënt onbereikbaar worden gemaakt, bijvoorbeeld door inpakken met een zinklijm- of gipsverband. In enkele gevallen kan door observatie (bijvoorbeeld door verpleegkundigen tijdens een opname of door verwanten) het toebrengen van beschadigingen worden waargenomen. Psychosociale bevindingen kunnen de diagnose ondersteunen. Veelal zijn cliënten al bekend met psychiatrische problematiek of een ziektegeschiedenis met lichamelijk onverklaarde klachten.

Doorverwijzing naar een psycholoog of psychiater
Het is aan te bevelen om reeds in de diagnostische fase een psycholoog of psychiater te betrekken. Deze kan in aanvulling op het dermatologisch onderzoek andere diagnoses uit sluiten en onderzoek doen naar eventueel aanwezige psychiatrische problematiek. Daarnaast kan hij de motivatie van de cliënt en de functies van het zelfbeschadigend gedrag in beeld brengen en een uitspraak doen over behandelopties. Samen met de dermatoloog kan er vervolgens een multidisciplinair behandelplan worden opgesteld.

De doorverwijzing naar een psycholoog of psychiater kan weerstand bij de cliënt oproepen. Deze kan in de meeste gevallen worden voorkomen door de cliënt op het dermatologisch spreekuur te blijven zien en de verwijzing in heldere en neutrale termen te formuleren, bijvoorbeeld door aan te geven dat het om een algemeen onderzoek gaat naar mogelijke factoren die bij het ontstaan en beloop van de huidaandoening een rol kunnen spelen. Daarbij kan het immers ook gaan om psychologische factoren als stress, zoals dat regelmatig bij huidaandoeningen als psoriasis en eczeem het geval is.

Klinische opname
Een klinische opname kan in uitzonderlijke gevallen geïndiceerd zijn ter bevestiging van de diagnose, met als doel het beloop van de beschadigingen na afsluiting te observeren of het zelfbeschadigend gedrag te laten observeren. Enige terughoudendheid is geboden omdat door de opname de status van “dermatologisch patiënt” wordt versterkt. De volgende punten dienen in acht te worden genomen:

1. Spreek de opnameduur voor diagnostisch onderzoek van tevoren af;
2. Stel met zowel de betrokken disciplines als verpleegkundigen een diagnose observatieplan op;
3. Zorg voor eenvormigheid en consistentie in het beleid bij alle betrokken disciplines.

Behandeling
De behandeling dient er op gericht te zijn het zelfbeschadigend gedrag te doen verminderen of te laten verdwijnen. Dit doel kan meestal pas op langere termijn worden gerealiseerd. Wanneer de cliënt rechtstreeks wordt geconfronteerd met de diagnose, zal hij in de meeste gevallen zijn eigen aandeel hierin ontkennen. In de sfeer van wantrouwen - deze kan gemakkelijk ontstaan, ook als er slechts indirecte toespelingen op het zelfbeschadigende gedrag van de cliënt worden gedaan - ontwikkelt zich geen wederzijdse basis voor therapeutisch handelen. Vaak zal de cliënt het contact verbreken, zijn huidbeschadigingen blijven veroorzaken en andere artsen of instanties gaan bezoeken.

Wil de dermatoloog therapeutisch iets voor de cliënt betekenen, dan zal eerst aandacht geschonken moeten worden aan het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de cliënt. Deze vertrouwensrelatie moet er voor zorgen dat de cliënt contact met de dermatoloog blijft houden en het spreekuur blijft bezoeken. Koblenzer geeft een aantal belangrijke aanbevelingen. Zo stelt zij voor te starten met een symptomatische behandeling, de cliënt regelmatig te laten terugkomen en zoveel mogelijk te laten participeren in de behandeling. Dit laatste dient ervoor om de cliënt op een positief verzorgende manier met de huid te leren omgaan in plaats van op een destructief-beschadigende manier. In tegenstelling tot de diagnostische fase is het inpakken in bijvoorbeeld zinklijm niet zinvol, want de cliënt zal er meestal toe overgaan op een andere plaats huidbeschadigingen te veroorzaken, dan wel binnen korte tijd na het beëindigen van de behandeling op dezelfde plaats een nieuwe beschadiging aan te brengen. Voorts moet de dermatoloog er voor waken zich niet door de cliënt tot nieuw onderzoek te laten verleiden, bijvoorbeeld nieuwe allergologische testen. Tijdens de periode waarin de vertrouwensrelatie met de cliënt wordt opgebouwd, krijgen de dermatoloog en de geconsulteerde psycholoog of psychiater gelegenheid om meer te weten te komen over de psychiatrische problematiek van de cliënt en kan een multidisciplinair behandelplan worden opgesteld.

In aanvulling op de dermatologische behandeling is in de meeste gevallen een psychotherapeutische behandeling noodzakelijk om het zelfbeschadigend gedrag van de cliënt te laten verdwijnen. Voorwaarde is dat de dermatoloog de cliënt eerst confronteert met het feit dat deze de huid aandoening zelf veroorzaakt. Als de cliënt niet ontvankelijk is voor confrontatie, is een oorzakelijke therapie niet mogelijk. De dermatoloog zal samen met de psycholoog of psychiater bij iedere cliënt zorgvuldig moeten bekijken in welk stadium van de behandeling confrontatie geïndiceerd is.

Er gelden enkele algemene aanbevelingen voor confrontatie met zelfbeschadigend gedrag:

• Confronteer niet te snel. Een goede vertrouwensrelatie en inzicht in de achtergronden van de problematiek is een voorwaarde voor een geslaagde confrontatie
• Kies het tijdstip zorgvuldig en bespreek dit bij voorkeur in een multidisciplinair team
• Confronteer bij voorkeur in aanwezigheid van een psycholoog of psychiater
• Neem uitvoerig de tijd voor het consult. Wees attent op de emoties van de cliënt zoals paniek, angst, boosheid, verdriet en ontkenning
• Blijf neutraal en vermijd een sfeer van beschuldiging of van betrapt zijn
• Wees duidelijk in de diagnose. De uitspraak “Volgens mij komt deze huidafwijking voort uit iets van buitenaf” is geen confrontatie met het zelfbeschadigend gedrag. Benoem duidelijk dat het vermoeden bestaat dat de cliënt de huidaandoening zelf veroorzaakt
• Biedt direct hulp aan. Noem verdere behandelmogelijkheden die van tevoren met de psycholoog of psychiater besproken zijn

Indien de cliënt zijn eigen aandeel in de oorzaak van zijn huidaandoening erkent, kan een psychotherapeutische behandeling starten die erop gericht is het zelfbeschadigend gedrag te laten verdwijnen. In een psychotherapeutische behandeling zullen de functies van het zelfbeschadigend gedrag worden verhelderd. Vervolgens is de behandeling erop gericht de cliënt nieuwe oplossingsstrategieën te leren en het zelfbeschadigend gedrag te doen verminderen.

Tot slot. Kennis en ervaring op het gebied van de psychodermatologie in Nederland zijn slechts op enkele plaatsen georganiseerd in de vorm van multidisciplinaire samenwerkingsverbanden. Niet elk ziekenhuis beschikt over een psycholoog, psychiater of andere professional met een psychotherapeutische opleiding (bijvoorbeeld een gespecialiseerd maatschappelijk werker) met belangstelling voor en expertise in psychodermatologische problematiek. De Nederlandse Werkgroep voor Psychodermatologie (NWP) probeert waar mogelijk in de bestaande lacunes te voorzien en biedt zich aan als forum voor vragen op dit terrein.

Top