Zelfbeschadiging bij verstandelijk gehandicapten

• Inleiding
• Zelfbeschadigend gedrag en verstandelijke handicaps
• Vormen
• Oorzaken
• Syndromen geassocieerd met zelfbeschadiging
• Het Spectaculair Reactie Patroon (S.R.P.)
• Voorkomen
• Diagnostiek
• Visie Jaques Heijkoop
• Behandeling
• Gevolgen

Inleiding
Het opzettelijk toebrengen van lichamelijk letsel en pijn aan zichzelf komt bij verstandelijk gehandicapten erg veel voor. Met name bij zeer ernstig verstandelijk gehandicapten of bij verstandelijk gehandicapten die tussen de 20 en 50 jaar oud zijn of 10 tot 30 jaar in een instelling wonen. Er is een verband tussen het niveau van communicatie, de taalontwikkeling, de zelfredzaamheid en zelfbeschadiging. Nu mensen met een verstandelijke handicap in toenemende mate buiten de instellingen gaan wonen, krijgt ook de huisarts met deze groep cliënten te maken.

De agressie is op zichzelf gericht en niet op andere of voorwerpen, dus niet op het voorwerp waar tegen de cliënt bijvoorbeeld bonkt. De plek waar de cliënt zich verwond is vaak niet toevallig die plek op het lichaam maar deze plaats valt vaak samen met de accupunctuur punten vooral in het gezicht.

Zelfbeschadigend gedrag en verstandelijke handicaps
Mensen met ernstige psychische problemen, zoals GGZ cliënten, vormen een risicogroep voor zelfbeschadigend gedrag. Ook bij verstandelijk gehandicapten komt zelfbeschadigend gedrag meer dan incidenteel voor, meestal in combinatie met ander probleemgedrag en in samenhang met een genetische aandoening en/of psychiatrische stoornis. Het gedrag zelf is vaak stereotiep.

Vormen
De vormen van zelfbeschadiging bij verstandelijk gehandicapten zijn:

• Slaan/stoten/stompen/schoppen
• Met het hoofd hard tegen meubels en muren slaan (bonken)
• (Lip)bijten
• Het tot bloedens toe krabben en peuteren aan oneffenheden op de huid (skin-picking)
• Krabben/knijpen
• Trekken/plukken
• Schuren/wrijven
• Knijpen/afknellen
• Prikken/duwen
• Peuteren/pulken
• Snijden/krassen
• Springen/zich laten vallen
• Het uittrekken van haren
• Voorwerpen eten/slikken
• Voorwerpen in lichaamsopeningen stoppen
• Rumineren (oprispen, uitspugen en herkauwen van voedsel)
• Hard met de vingers of voorwerpen op de ogen drukken

Vormen die minder voorkomen

• Eigen vingers opeten
• Huid tot op het bot stuk krabben
• Neus dichtknijpen en zodoende druk op de oren uitoefenen
• Op de blaas drukken (hard)
• Stoten met ellebogen tegen voorwerpen
• Stoten met hiel tegen scheenbeen
• Fixeren zodat er een slechte doorbloeding is
• Het uittrekken van nagels aan vingers en tenen
• Tanden strekken bij zichzelf
• In ogen prikken
• Met voorwerpen in de mond prikken

Oorzaken
Waarom cliënten zichzelf verwonden is niet altijd even duidelijk. Het gaat gepaard met pijn, dus er moet wel een sterke prikkel zijn dat cliënten zichzelf dit aan doen.

Zelfbeschadiging komt bij cliënten veel voor, in tegenstelling tot niet-verstandelijk gehandicapten. Dit heeft te maken met het feit dat de meeste verstandelijk gehandicapten niet weten wat de consequenties van hun handelen zijn. Cliënten reageren direct op hun gevoelens van lust en onlust en hebben niet door als zij zichzelf ernstig beschadigen, zij na een tijdje nog last zullen hebben van de zelfbeschadiging.

Er zijn vier oorzaken voor zelfbeschadiging:

1. Het is een uiting van frustratie die op de persoon zelf gericht is. De cliënt zit in de sociaal-emotionele ontwikkelingsfase (laag niveau). Er bestaat geen onderscheid tussen de cliënt zelf en de buitenwereld en frustraties worden op zichzelf afgereageerd. Dus om frustratie van buitenaf of zichzelf te uiten zou de cliënt zichzelf kunnen gaan beschadigen;
2. Het is een uiting van onduidelijkheid of onbegrip van de cliënt. Als een cliënt iets duidelijk wil maken maar dit lukt niet, door zichzelf te beschadigen wordt hij wel begrepen. Het gevolg hiervan is dat als een cliënt aandacht wilt hij zich bij voorbaat al gaat beschadigen;
3. Het is een uiting van verveling. Er is een tekort aan prikkels uit de omgeving dus om aandacht te krijgen gaat de cliënt over tot zelfbeschadiging. Door verveling kan een cliënt ook tics aanleren zoals ergens tegen aanslaan, deze kunnen zo erg uit de hand gaan lopen, dat hierdoor zelfbeschadiging ontstaat;
4. Door pijn kan een cliënt ook zichzelf beschadigen. Vaak wordt hier gemakkelijk aan voorbij gegaan. Zo kan bijvoorbeeld maag-darmstoornissen, middenoorontsteking, tand- en kiespijn, urineweginfecties of hoofdpijn een verklaring zijn voor het zelfbeschadigend gedrag;
5. Een plotselinge verandering in de frequentie en intensiteit van zelfbeschadigend gedrag kan op een lichamelijke aandoening duiden. Bekende voorbeelden zijn menstruatie, obstipatie en epileptische activiteit. Ook kan zelfbeschadigend gedrag een bijverschijnsel zijn van behandeling met medicijnen waaronder anti-epileptica of psychofarmaca.

Andere oorzaken kunnen ook zijn:

• Door het zeer negatieve zelfbeeld en het gevoel van 'slecht' te zijn gaat de cliënt zichzelf bestraffen
• Ontsnappen aan gevoelens van afwezigheid en vervreemding
• Om te laten zien dat je iets waard bent omdat je pijn verdraagt
• Innerlijke leegte vervullen of eenzaamheidsgevoelens verdrijven
• Door hormoon veranderingen, bijvoorbeeld bij de menstruatie
• Het is een vaste gewoonte geworden en 'hoort' bij iemand

Naast de zojuist genoemde oorzaken, hebben verschillende onderzoeken uitgewezen dat zelfbeschadigend gedrag functioneel gerelateerd kan zijn aan de volgende factoren:

• Sociale consequenties (uitingen van medeleven of troost, waarschuwingen of afkeurende opmerkingen, vasthouden, afleiden, enzovoort)
• Toegang tot voorwerpen en activiteiten
• Prettige lichamelijke gewaarwordingen (zelfstimulering)
• Het met succes ontsnappen aan of vermijden en uitstellen van opdrachten of bedreigende situaties
• Het bewerkstelligen van een reductie in stress of spanning die de cliënt ervaart

N.B.: Bij verstandelijk gehandicapten waarbij zelfbeschadiging een nieuw verschijnsel is moet gedacht worden aan seksueel misbruik.

Syndromen geassocieerd met zelfbeschadiging
Syndromen met een bekende genetische oorsprong en zelfbeschadigend gedrag als kernsymptoom:

• Smith-Magenissyndroom
• Lesch-Nyhansyndroom
• Prader-Willisyndroom
• Aicardisyndroom (agenesie van het corpus callosum)
• Cornelia-De-Langesyndroom
• Lowesyndroom
• Onbehandelde phenylketonurie (PKU)
• Rettsyndroom
• Fragiele-X-syndroom

Bij andere syndromen komt zelfbeschadiging minder voor.

Naast de zojuist genoemde syndromen komt zelfbeschadiging ook voor bij bepaalde stoornissen:

• Tubereuse sclerose (Spectaculair Reactie Patroon, afgekort S.R.P.)
• Ontwikkelingsdepressie (S.R.P.)
• Hechtingspsychose (S.R.P.)
• Inrichtingssyndroom

Bij de zojuist volgende beschreven stoornissen kan zelfbeschadigend gedrag voorkomen in het Spectaculair Reactie Patroon (S.R.P.). Het Spectaculair Reactie Patroon wordt volgens G. Burger als volgt beschreven:

Niveau
De regel geldt: hoe lager het niveau, des te moeilijker is het probleem vast te stellen. Om bijvoorbeeld te bepalen of een ernstig verstandelijk gehandicapte cliënt hallucineert, zal de begeleider/hulpverlener heel goed op de hoogte moeten zijn van het gedragsrepertoire van de cliënt en scherp moeten kunnen observeren. Een ander belangrijk kenmerk van ernstige problematiek, namelijk de waan, doet zich bij deze groep cliënten soms voor op aparte manieren, onder andere in de vorm van een soort angstaanval. Bij alle verstandelijk gehandicapten zijn wanen eenvoudiger opgebouwd en minder rijk van inhoud dan bij andere mensen. Het is belangrijk dit soort mechanismen te onderkennen. Het heftig reageren zouden we kunnen omschrijven met de term: Spectaculair Reactie Patroon.

Het Spectaculair Reactie Patroon
Vooral bij diep verstandelijk gehandicapten treffen we een serie opvallende uitingen vaak in combinatie aan:

• Zelfbeschadigend gedrag
• Gillen
• Huilen
• Beschadigen van de materiële omgeving
• Slaan en schoppen van anderen

Dit zogenoemde Spectaculair Reactie Patroon kan in verband staan met psychische problematiek. Het kan de bijzondere vorm zijn waarin zich een psychisch probleem uit. Je kunt dit soort gedrag beschouwen als een primaire reactie op ervaren onlust. Het is te vergelijken met de manier waarop baby's en peuters op onlust reageren. Daarbij kun je van geen enkel afzonderlijk psychisch probleem zeggen dat het bij een bepaald niveau verstandelijke handicap op een specifieke manier tot uiting komt. Daarom mag je nooit uitsluitend afgaan op de verschijnselen.

Het voorbeeld van zelfbeschadigend gedrag maakt dit duidelijk. Het kan zijn dat deze vorm van gedrag veroorzaakt wordt door een depressie. Maar dat is niet de enige mogelijkheid: zelfbeschadigend gedrag kan ook nog ontstaan door onder andere emotionele verwaarlozing, verveling, middenoorontsteking, gewoontevorming en een zelfverwonding uitlokkend syndroom. Wanneer cliënten gedragingen van het S.R.P. vertonen, wil dat niet zeggen dat ze bij voorbaat zelfbeschadigend gedrag vertonen.

Voorkomen
Schattingen over het voorkomen van zelfbeschadigend gedrag bij verstandelijk gehandicapten lopen uiteen van 4% tot 40%. Een belangrijke verklaring voor dit grote verschil is het ontbreken van een eenduidige en heldere definitie van het begrip zelfbeschadigend gedrag, wat leidt tot onduidelijkheid over de operationalisering. Zo is het niet duidelijk of bepaalde gedragingen bij jonge kinderen – bijvoorbeeld zachtjes met de handen tegen de slapen van het hoofd wrijven of met de vingers in de mond pulken – als beginnende vormen van zelfbeschadigend gedrag moeten worden gezien. Naast de ‘voorlopers’ van zelfbeschadigend gedrag zijn ook de ernst en frequentie niet goed omschreven. Kortom: het is niet duidelijk hoe ernstig het toegebracht letsel moet zijn en hoe vaak het gedrag zich moet voordoen om van zelfbeschadiging te kunnen spreken en moeten personen met een verstandelijke handicap die zichzelf geen lichamelijk letsel kunnen toebrengen door beschermende maatregelen zoals fixatie (bijvoorbeeld armen in kokers), wel of niet meegeteld worden?

Diagnostiek
Om de zelfbeschadiging goed in kaart te kunnen brengen wordt gebruik gemaakt van een aantal meetinstrumenten, te weten:

• Motivation Assessment Scale (MAS)
• Vragenlijst Functie Probleemgedrag
• Self-injury Traumata (SIT) Scale

Visie Jaques Heijkoop
In de visie van Jaques Heijkoop, ontwikkelingspsycholoog, heeft een eigen theorie ontwikkeld, die veel gebruikt worden in instituten waar cliënten zijn die zijn ‘vastgelopen’.

Vastgelopen
Jaques Heijkoop ziet mensen met probleemgedrag, dus ook zelfbeschadigend gedrag, als vastgelopen mensen. De reden van deze keuze is dat je niet voor alle problemen een oplossing moet zoeken en om te voorkomen dat je gaat stigmatiseren. Je suggereert waarom een bewoner probleemgedrag vertoont, bijvoorbeeld doordat hij een organische stoornis heeft, of dat hij in het opgroeien negatieve ervaringen heeft meegemaakt. Wanneer je aan deze oorzaken denkt, wordt er maar één kant van de problemen belicht. Je voorkomt daarmee ook dat je jezelf beperkt in de kijk op en het begrip voor de persoon om wie het gaat. De term vastgelopen kun je ook gebruiken bij niet-verstandelijk gehandicapte mensen. Daarom kan een ieder zich er wel wat bij voorstellen. Het gaat in dit geval dan over verstandelijk gehandicapten, maar de problemen hoeven niet wezenlijk anders te zijn dan onze eigen problemen.

Als je door de verstandelijk handicap heen kijkt, zie je mensen die niet wezenlijk anders voelen dan wijzelf voelen. Als er in hun leven geen ruimte is voor hun eigen gevoelens en hun eigen wensen, dan reageren ze net zo als wij dat zelf zouden doen. Het zijn reacties op gevoelens van onveiligheid, ze vertrouwen zichzelf en anderen niet. Het zijn reacties op het onvermogen om de dingen om hen heen te begrijpen en op het onbegrip van de mensen om hen heen. Hun lichaam dwingt ze tot bewegingen en handelingen waarvoor ze bang zijn en de angst daarvoor zuigt hen naar een voortdurende, onbedwingbare, herhaling van die bewegingen en handelingen.

Jaques Heijkoop vindt dat niet raar. Zelf reageren wij ook zo als we ons onveilig voelen, als we de mensen om ons heen niet kunnen vertrouwen. We raken in paniek als we niet begrijpen wat er om ons heen gebeurt of als de mensen om ons heen niet willen begrijpen wat we bedoelen. Als het ons overkomt noemen we het ‘stress’. Wanneer men naar mensen in hun omgeving gaan kijken, zie je dat ook normaal begaafde mensen zichzelf verwonden. Het kan in het klein, maar ook in een ernstiger vorm. Nagels bijten voor een sollicitatiegesprek, korstjes krabben bij spanningen zoals het maken van een scriptie of je onzeker voelen bij een bepaald persoon. Iemand die een dierbaar persoon heeft verloren wil die pijn niet voelen en slaat zichzelf tegen het hoofd.

Verstandelijk gehandicapten zijn extra kwetsbaar voor stress, omdat ze nu eenmaal langzamer denken en begrijpen en zich moeilijker kunnen uiten, omdat ze minder en soms heel weinig invloed hebben op hun eigen leven. Ze zijn gedwongen om op anderen te vertrouwen en dat lukt niet altijd.

Als we erin slagen om door iemands bizarre gedrag heen te kijken, zien we dat het probleemgedrag niet op zichzelf staat: er is nog meer aangetast. Meestal zijn ook gevoelens verstoord, is er iets mis in de relatie met andere mensen, slaagt hij er niet in bevredigende contacten te leggen met anderen, kan hij zich niet duidelijk maken aan anderen, heeft hij lage verwachtingen van zichzelf en van anderen. Zijn hele functioneren lijkt verstoord te zijn. Als dat maar lang genoeg duurt wordt zijn algemene ontwikkeling geblokkeerd en uiteindelijk zal zijn hele persoonlijkheid achteruit sukkelen.

Wanneer je de term ‘vastgelopen mensen’ gebruikt, voorkom je ook dat je een nutteloos onderscheid gaat maken tussen de problemen van mensen met een ‘hoog’ en met een ‘laag’ intelligentie- of ontwikkelingsniveau. Dat onderscheid is namelijk niet wezenlijk als je probeert om de processen te verhelderen die spelen bij vastgelopen mensen.

Benamingen als gedragsproblemen, emotionele problemen, psychische problemen of stoornissen, belichten ieder maar een stukje van de problematiek, terwijl we voortdurend mensen zien die totaal zijn aangedaan en vastgelopen. Niet alleen in hun persoonlijkheid, maar ook in hun relatie met de dingen en de mensen om hen heen.

Want de omgeving mag niet vergeten worden. Familieleden, en professionele begeleiders/hulpverleners kunnen net zo in problemen verstrikt raken als de verstandelijk gehandicapte persoon zelf. Ze zitten gevangen in hun reacties, hun gevoelens, gedachten en verwachtingen. Soms lijken ze nog erger vastgelopen dan de verstandelijk gehandicapte die ze aanmelden in verband met zijn problemen. Gedreven door gevoelens van medelijden, angst, verdriet, schuld, schaamte, machteloosheid, woede, kunnen ook zij eraan meewerken dat ze met z’n allen in een vicieuze cirkel terecht komen en uiteindelijk in een neerwaartse spiraal. Samenleven met een 'vastgelopen mens' dwingt je om je eigen persoonlijkheid te leren hanteren. Er wordt een zeer krachtig beroep op je gedaan en daar kun je twee kanten mee op: je kunt ervan groeien als persoon, als ouders, als team, familie of organisatie; of je groeit met gevoelens van mislukking uit elkaar.

Het ‘hoe’ van nu
Zoeken naar het ‘waarom’ is volgens Heijkoop vaak de wanhoopskreet van de begeleiders/hulpverleners, die hopen dat er ergens een knop zit die ze kunnen omdraaien, waardoor alles opeens ‘over’ is. Zoeken naar het 'waarom' is vaak eindeloos en er is niet altijd een antwoord op te vinden. Veel deskundigen zoeken de stoornissen in afwijkend lichamelijk, biologisch of neurologisch functioneren, of in de vroege ontwikkeling van het kind. Ze hebben dan wel een oplossing op het ‘waarom’ gevonden, maar de oplossing om het probleem op te lossen is er niet. Vaak zijn het problemen die een gewoonte zijn geworden en waarmee je zou moeten leren leven.

Eigenlijk zouden we ons beter moeten verdiepen in de vraag naar het 'hoe' van nu, in plaats van in de vraag van het ‘waarom’ van vroeger. Als we goed kijken hoe iemand zich weet te handhaven, ondanks dat hij diep in de put zit, kom je al snel tot verrassende ontdekkingen. Er zijn allerlei nare gedragingen, zoals agressie, vernielzucht, zelfbeschadiging en dwanghandelingen. Maar daarnaast zie je ook allerlei gedragingen waarmee mensen zichzelf in de hand proberen te houden. Alsof ze zichzelf willen beschermen tegen iets dat ze zelf ook liever niet doen of ondergaan. Alsof ze zich willen beschermen tegen schade aan anderen, schade aan zichzelf en schade aan de dingen om hen heen. Wie goed kijkt ziet niet alleen dat ze zich proberen te beschermen tegen het kwaad dat ze zichzelf en anderen kunnen aandoen, maar dat ze ook gedag vertonen waarmee ze indirect bijdragen aan het voorkómen van de ellende. Het zijn manieren van waarnemen, positie bepalen, handelen en denken waarmee ze zichzelf nog net staande kunnen houden, zich nog net kunnen handhaven.

Wie eenmaal heeft kunnen zien dat vastgelopen mensen zelf ook zoeken naar manieren om eruit te komen, heeft de sleutel ontdekt waarmee je oplossingen kunt vinden voor gedragsproblemen. De oplossing zit hem in het uitbouwen van die zelfhandhavende en zelfbeschermende krachten. Als je naar die krachten op zoek gaat en niet langer energie steekt in het zoeken naar een antwoord op de vraag 'waarom' iemand dit of dat doet, kom je bij ongebruikelijke antwoorden. De gebruikelijke manier van denken over mensen die in de put raken of die vastlopen bestaat vooral in het zoeken naar een oorzaak, naar één motief. Hij of zij doet het omdat... … En dan komt het antwoord dat suggereert dat er één reden is voor de agressie, voor de zelfbeschadiging: iemand is gefrustreerd, wordt alleen gelaten, is verwend, krijgt niet genoeg structuur aangeboden, heeft pijn, is een aandachttrekker.

Het zijn vaak onzekere mensen, die zich onveilig voelen, die heen en weer geslingerd worden tussen wel willen en niet willen, tussen kunnen en niet kunnen. Er is niet duidelijk aan te wijzen wat hen drijft tot een bepaalde reactie. Het zijn mensen die maar zelden duidelijk laten zien wat ze wel en niet willen, zelfs niet als ze kunnen praten om dat duidelijk te maken. Veel vaker zien we bij hen krachten die werken als weerstanden, angstaanjagend hoge drempels, wat leidt tot vermijden, vastklampen en afweren. Dat zijn dieperliggende krachten dan krachten als “ik wil” of “ik kies”. Ook vastgelopen mensen bij wie je, gezien hun ontwikkelingsniveau, zij mogen spreken van een ‘ik’, blijken nauwelijks een ‘ik’ te hebben ontwikkeld. Alleen mensen die een 'ik' hebben ontwikkeld zijn tot een vrije keuze in staat. Over mensen die dit stadium niet bereikt hebben, wordt geschreven dat ze weinig weerbaar zijn.

Toetsen van
Wanneer je dat weet is het extra belangrijk om regelmatig opnieuw te toetsen of wat je doet echt in het belang van de gehandicapte is. Toetsen is hard nodig in alle gevallen waarin de ene persoon uitmaakt wat goed is voor een ander. Bij mensen bij wie dergelijke krachten spelen komen we er niet uit met de alledaagse psychologie, waarin we er bijvoorbeeld van uitgaan dat mensen gewoonlijk blijven doorgaan met zaken die ze plezierig vinden, en dat ze gedragingen die ze vervelend vinden minder vaak zullen doen. Op deze manier werkt dat niet. Ze zitten vaak met grote pijn in hun lijf en ziel, in de vorm van schaamte en schuld en dat kan nog steeds een extra beweegreden worden om langer en heftiger door te gaan. Ze kunnen niet stoppen, juist omdat het pijnlijk is. Ze worden als het ware ‘gezogen’ naar een gedrag waarvoor ze zich schamen en waarover ze zich schuldig voelen. Heijkoop spreekt dan over een ‘obsessie’ of ‘dwang’.

Gedetailleerd kijken
Wie echt probeert om de signalen op te vangen van gedrag waarmee verstandelijk gehandicapte mensen hun best doen om zichzelf te handhaven en te beschermen, moet in de eerste plaats zeer gedetailleerd naar hen kunnen kijken. Dat vergt een bepaalde opstelling: je moet bereid zijn het eigene van de persoon te willen zien en je moet open staan voor de inbreng die de persoon zelf kan hebben. En verder vergt het technische hulpmiddelen om je blik te verscherpen.

Gewoonlijk kijken wij met vooroordelen naar verstandelijk gehandicapte mensen: we hebben bepaalde ideeën over één verstandelijk gehandicapte persoon of over gehandicapte personen in het algemeen, we hebben vooroordelen die ons worden ingegeven door algemene normen en doordat taal zo'n gebrekkig communicatiemiddel kan zijn. We vertrouwen te veel op taal, en daardoor ontnemen we onszelf de mogelijkheid om aspecten in iemands functioneren te ontdekken waarvoor onze spreektaal geen woorden heeft. Het gaat om zaken waarvan we ons meestal niet bewust zijn, maar die, als je er naar zoekt, met behulp van lichaamstaal wel zijn af te leiden. Want ons lichaam neemt een stroom van reacties waar en zendt voortdurend reacties uit, zonder dat ons bewustzijn daar weet van heeft.

Video-analyse
Een technisch hulpmiddel, waarmee onze blik verscherpt kan worden, is de video. Je kunt dat medium bewust zo gebruiken dat je enerzijds afstand creëert en anderzijds heel gedetailleerd kunt kijken. Een video-opname stelt je in staat te zoeken naar acties en reacties, die je in de dagelijkse omgang met iemand ontgaan, maar die wel degelijk invloed kunnen hebben op jezelf en op anderen. Vaak ben je je in het geheel niet bewust van dergelijke invloeden.

Een video-opname laat zien hoe moeilijk het is om antwoord te geven op schijnbaar eenvoudige vragen als: “Wat zie ik?”, “Wat hoor ik?” of “Wat voel ik?” Probeer maar eens onder woorden te brengen wat je precies gezien, gehoord of bedoeld hebt, naast of tegenover de totaalindruk die je hebt gekregen. Pas als je naar een videoband van jezelf en iemand anders hebt gekeken, zie je hoe je eigen waarneming voortdurend wordt gekleurd door allerlei verwachtingen en ideeën die je koestert over die andere persoon. Je bent op zoek naar datgene wat hem bezighoudt; letterlijk, naar zijn eigen wijze van zijn. Of nog directer: wat beweegt hem, wat trekt hem aan, wat doet hem zich terugtrekken?

Een open blik
Een open blik vraagt in de eerst plaats een open houding. Wil je jezelf in staat stellen iets te vinden bij dit gedetailleerde zoeken, dan moet je hem in zijn waarde willen laten, ook al voldoet hij op het eerste oog niet aan onze maatstaven. En ook al is hij niet in staat op een voor ons verstaanbare manier via taal of gebarentaal met ons te communiceren.

Bij het zoeken naar positieve krachten is de videocamera onontbeerlijk. Hij stelt je in staat om uitvergroot, desnoods tientallen keren herhaald, te kijken naar wat zich dagelijks om je heen afspeelt. In het dagelijkse leven is de mens druk, druk met degenen voor wie hij zorgt en ook druk met zichzelf. Hij vergeet dat zijn eigen gedrag effect heeft op de mensen om hem heen. Hij vergeet dat de mensen om hem heen zijn gedrag net zo hard beïnvloeden. Hij is zorgelijk en misschien te geïrriteerd om nog positieve krachten te ontdekken in iemand die hij op dat moment liever niet zou willen zien. Of in zichzelf, want wie zichzelf machteloos voelt, ziet niet veel ‘krachten’ in zichzelf.

Toch zijn die krachten er. Misschien zijn ze heel klein, misschien is er alleen een begin. Maar ongeacht het niveau waarop een gehandicapte functioneert, en ongeacht de ernst van de problematiek, altijd is ergens een aanzet te vinden van pogingen om de problemen in de hand te houden.

Dat is volgens Heijkoop geen blind geloof, dat heeft de ervaring geleerd in een praktijk van jarenlang met de videocamera kijken naar mensen die buitengewoon vast waren gelopen. Alleen hij die verwacht dat hij iets zal vinden, zal ook daadwerkelijk iets vinden. Als we in staat zijn om genuanceerd naar onszelf te kijken, naar de gehandicapte te kijken en naar wat er tussen ons gebeurt, is er al een begin gemaakt met een gunstige ontwikkeling.

Een klein begin, maar zodra daar gebruik van gemaakt wordt, en zien dat er iets mee te bereiken is, zal die gunstige ontwikkeling zich voortzetten. Dat wil niet zeggen dat daarmee alle problemen de wereld uit zullen zijn. Vaak is dat wel het resultaat, maar soms is het resultaat niet groter dan dat de bewoner en de mensen om hem heen, kunnen leven met het probleemgedrag zonder er voortdurend onder gebukt te hoeven gaan.

Behandeling
Achter het hoe en waarom van zelfbeschadigend gedrag zit geen eenduidend antwoord of motief. Je denkt vaak, dat er ergens een knopje omgezet kan worden. “Als we die hebben gevonden komt alles weer goed”. Je kunt je beter afvragen “hoe je de cliënt kunt helpen om zijn zelfbeschermende krachten te ontdekken en vergroten”.

Ieder mens vertoont gedrag dat gericht is op het voorkomen of in stand houden van probleemgedrag. We hebben er allemaal last van, als we onszelf en anderen pijn doen, we voelen schuld, schaamte, onzekerheid en mislukking. Iemand gaat hierin door en kan probleemgedrag vertonen. Hij is het spoor bijster.

Er bestaan drie benaderingswijzen, te weten:

1. Zelfbescherming;
2. Vermijden of aangaan;
3. Andere benaderingswijzen.

Zelfbescherming
Zelfbescherming is niet altijd bewust of gepland, om te proberen te voorkomen dat ze in de knoop raken en allerlei geestelijke en lichamelijke pijn ervaren.
Van groot belang is het om als begeleiders/hulpverleners aansluiting te zoeken bij die krachten en handelingen waarmee iemand zelf al probeert die ellende de baas te blijven.
Je moet weten waar je naar zoekt. Je kunt als hulpmiddel zelfbeschermend gedrag indelen in categorieën:

1. De situatie: wat speelt zich in de directe omgeving af;
2. Het organisme: de lichamelijke en emotionele gesteldheid;
3. De reacties: het probleemgedrag dat gepaard ging met controleverlies;
4. De consequenties: de gevolgen van het gericht gedrag.

De reacties van de bewoner kun je in een vijftal categorieën indelen:

Categorie a. Tegenhouden
Iemand probeert zelf heel direct te voorkomen dat het probleemgedrag zich voordoet door:

• Jouw hand vast te houden zodat deze niet gaat slaan
• Op zijn eigen hand gaan zitten
• Zijn handen onder zijn trui stoppen

Categorie b. Alternatief
Gedachten en lichaamsdelen die gekoppeld zijn aan het probleemgedrag vullen met iets anders door:

• Kledingstukken vasthouden
• Voorwerpen in de hand nemen
• Nadrukkelijk iets (met die voorwerpen) doen: breien, haken, manipuleren

Categorie c. Verandering in het innerlijk aanbrengen
Proberen de stemming, gedachten, aandacht en verwachting een andere kant op te krijgen, om maar niet met ‘het’ bezig te zijn. Als fluiten in het donker:

• Een pop of doek als mascotte overal mee naar toe nemen om het onheil te bezweren
• Niet naar de hand kijken die kan slaan
• De aandacht gevangen houden door luid te gaan praten, geluiden maken, liedjes te zingen

Categorie d. Omgevingskenmerken veranderen
Er wordt in de omgeving iets veranderd zodat ‘het’ niet hoeft plaats te vinden bijvoorbeeld:

• Een pet opzetten zodat de bewoner niet hoeft te bonken
• Zijn terrein afbakenen zodat hij de ander niet kan raken

Categorie e. Testen van veiligheid
Dit is door min of meer gecontroleerd met het probleemgedrag zelf te komen. Het gaat hierbij om het effect dat het bij de begeleiders/hulpverleners heeft. Gecontroleerd wordt of de geboden bescherming tegen het probleemgedrag nog deugt: “Wat heb ik aan mijn begeleiders”?:

• Zo stellen dat anderen het wel moeten zien, “dan letten ze de volgende keer wel op mij”
• Een nieuwe begeleider/hulpverlener (gelijk of na een tijdje) flink aanpakken om zijn stevigheid te testen
• Tijdens het alleen zijn met spullen gaan gooien, andere cliënten slaan: dan blijven ze wel bij je

De hierboven beschreven vormen van zelfbeschermend gedrag zijn vooral te zien op momenten dat er niet echt iets bijzonders aan de hand is. Juist dan kun je zien hoe iemand zich in de hand houdt en voorkomt dat er dingen misgaan. Op deze momenten kun je ideeën opdoen en uitgangspunten vormen. Het is leerzaam om gebruikte manieren van zelfbescherming te ontrafelen. Hoe iemand probeert zichzelf in toom te houden.

Raakt iemand in bepaalde situaties overstuur, dan worden de zogenaamde vreemde, onverklaarbare gedragingen ineens heel logisch en verklaarbaar.
Je leert zien:

• Het verband tussen het zomaar weglopen van de begeleider/hulpverlener en het omgooien van een cliënt
• Het willen vullen van de handen omdat ze anders gaan slaan

Als je de betekenis van bepaalde gedragingen kent, word je ook attenter op de functie ervan. Bijvoorbeeld, als iemand zichzelf vaak hard tegen het hoofd slaat, moet je niet het negatieve gaan bevestigen door bijvoorbeeld de bewoner z’n gezicht in te smeren met zalf.

Vermijden of aangaan
Als je bepaald gedrag accepteert als zelfbescherming maak je mensen minder kwetsbaar. Soms neemt de wijze van zelfbescherming zulke ernstige vormen aan dat men uit angst alles gaat vermijden. De boze wereld wordt dan steeds kleiner en bedreigender. De hulp die je in zo’n situatie moet bieden, komt neer op voor een (groot) stuk overnemen van de bescherming en tegelijkertijd laten ervaren dat de cliënt weer mee kan gaan doen, zonder dat het allemaal weer mis zal gaan. Bij vastgelopen mensen betekent zo’n wijze van begeleiden vaak een loskomen van de angst die bijvoorbeeld is gaan kleven aan armen en benen.

De geboden hulp bestaat niet alleen uit het accepteren en begrenzen van de zelfbeschermende handelingen, maar ook uit ondersteuning bij het opnieuw leren omgaan met momenten, handelingen, houdingen, posities, contacten, personen, situaties en gedachten die met angst beladen zijn. De hulp is gericht op het vinden van een nieuwe balans tussen vermijden en aangaan als strategie in het omgaan met angst.

Andere benaderingswijzen
Manieren om zelfbeschadiging te voorkomen zijn:

• Laat hem niet alleen als hij het moeilijk heeft
• Geef hem geen alcohol, drugs of cafeïne, dit maakt het hem moeilijker om zich er tegen te verzetten
• Zorg dat hij geen voorwerpen onder ogen krijgt waarmee hij zich zou kunnen beschadigen
• Herken, vermijd en verlaat risico volle situaties
• Herinner hem aan een sterk moment van zichzelf
• Laat hem om hulp vragen
• Laat hem iets vertellen of hard op tellen

Als de cliënt toch iets moet doen van zichzelf kun je het volgende geven of doen:

• Houd een ijsklontje in de handen totdat het gesmolten is
• Laat hem een theelepel sambal of rode peper nemen
• Laat hem een stuk rennen
• Laat hem op bed liggen en laat hem zijn hoofd vaak en hard tegen een kussen of matras slaan
• Laat hem zo hard hij kan schreeuwen, gillen of krijsen in een kussen
• Laat hem met bijvoorbeeld een stuk hout op een plank slaan ter vervanging van zelfbeschadiging

Gevolgen
Pijn is het grootste gevolg van zelfbeschadiging. Pijn hoeft niet altijd op het moment van de beschadiging te ontstaan maar kan ook later komen.

Door de pijn komt er in het lichaam endorfine vrij. Endorfine is een lichaamseigen pijnstiller en zorgt er voor dat je je rustig en prettig voelt. Omdat dit een fijn gevoel is kan zelfbeschadiging een verslaving worden.

Zelfbeschadigend gedrag dat regelmatig voorkomt kan lichamelijke schade veroorzaken. Het hangt er wel van af hoe hard het gebeurt en waarmee, maar de schade kan soms ook fatale gevolgen hebben. De voortdurende slagen die cliënten zichzelf geven, kunnen doofheid en/of blindheid tot gevolg hebben.

Andere bekende gevolgen zijn de zogenoemde bloemkooloren (ontstoken en opgezwollen oren), het volkomen beurs geslagen gezicht en de grote littekens op hoofd, benen en handen. Wanneer de littekens herhaaldelijk opengehaald worden, kan het zijn dat er na verloop van tijd eeltvorming ontstaat op de plekken.

Top